Уход за ногтями

Ортопедическое лечение после односторонней резекции верхней челюсти. Протезирование после резекции верхней челюсти

Существует три метода протезирования после резекции верхней челюсти: непосредственное, раннее й отдаленное. При непосредственном протезировании протез изготовляют до операции и накладывают немедленно после нее, при раннем - вскоре после оперативного вмешательства. Отдаленное протезирование проводят после полного заживления раны. В настоящее время большинство специалистов считает непосредственное протезирование после резекции верхней челюсти, как и после резекции нижней челюсти, методом выбора. При непосредственном протезировании рубцевание тканей вокруг протеза происходит в соответствии с его формой, образуя протезное ложе, что способствует его фиксации. При отдаленном же протезировании, особенно в поздние сроки, уже сформировавшиеся послеоперационные рубцы, отвисающие книзу, препятствуют протезированию, так как они не были своевременно оттеснены протезом. Массивные, трудно поддающиеся растяжению рубцы смещают протез и способствуют более быстрому расшатыванию и потере фиксирующих его опорных зубов.

Преимущество непосредственного протезирования по сравнению с последующим после резекции верхней челюсти заключается также в щажении психики больного и улучшении возможности приема пищи в послеоперационный период, так как внешний вид, тактильные ощущения и прием пищи не вызывают у больного острого ощущения увечья лица. Сохраняется и функция речи. Кроме того, протез выполняет роль шинирующего аппарата, поддерживая тампоны, наложенные на послеоперационную рану и способствующие остановке капиллярного кровотечения. В настоящее время применяют два метода изготовления обтурирующей части резекционного протеза верхней челюсти: по анатомической форме челюсти и по форме гранулирующей послеоперационной полости.

В 80-х годах прошлого столетия французский врач Клод Мартин предложил конструкцию разборного резекционного протеза верхней челюсти из каучука с полным воспроизведением анатомической формы резецированной кости. Ввиду того что резекционный протез длительное время находится в операционной ране, что может привести к нагноению, Мартин снабдил свой протез сложной системой каналов, чтобы можно было промывать всю его поверхность антисептическими растворами, не вынимая протеза из операционной полости. Конструкция протеза была очень сложной. Кроме того, дальнейшее рубцевание раны приводило к уменьшению операционной полости и протез становился негодным.

Д. А. Энтин, придерживаясь принципа сохранения анатомической формы протеза, создал конструкцию аппарата на основании антропометрических измерений лицевого скелета с учетом индивидуальной анатомической формы протеза, включающего основание орбиты, во избежание смещения глазного яблока. Этот аппарат состоит из двух частей: небной пластинки, фиксированной к зубам посредством кламмеров, и резинового баллона. Баллон наполняется воздухом и заполняет раневую полость. Пневматический аппарат Энтина можно легко вынимать и вводить в операционную полость, выпуская из баллона воздух или же заполняя его воздухом посредством нагнетательного прибора. Аппарат Энтина не вызывает пролежней.

Другие авторы, применяя непосредственное протезирование, не придерживаются требований к созданию строго анатомической формы протеза, а конструируют его по ориентировочной поверхности раневой полости. Для того чтобы уменьшить вес протеза, некоторые авторы рекомендуют делать его полым. Следует отметить, что методика изготовления таких протезов проще и они удобнее для больных.

Резекционный протез верхней челюсти мы рекомендуем изготовлять в три этапа. На первом изготовляют фиксирующую пластинку, на втором-резекционную часть протеза (но в таком виде протез является лишь временным), на третьем - обтурирующую часть протеза, и временный резекционный протез превращается в постоянный.

Фиксирующую пластинку резекционного протеза рекомендуется снабдить опорно-удерживающими кламмерами. В случаях, когда на остающейся челюсти или ее части зубной ряд интактный и зубы в плотном контакте, одни авторы (Г. Шредер, И. М. Оксман) считают целесообразным удаление второго премоляра для увеличения числа кламмеров в протезе, другие - наложение перекидного кламмера на первый моляр или наложение коронки с петлей на небную поверхность одного из моляров (3. Я. Шур) для шарнирной фиксации протеза. Рекомендуется прибегнуть к наложению на эти зубы кольца, соединенного с фиксирующей частью протеза (Я. М. Збарж). Опорные зубы для лучшей фиксации протеза покрываются коронками с напайками. Если больной будет подвергнут лучевой терапии, то опорные зубы лучше не покрывать металлическими коронками, а фиксировать протез с помощью двухзвеньевых кламмеров.

После тщательной припасовки фиксирующей пластинки в полости рта снимают оттиск верхней челюсти с фиксирующей пластинкой во рту. Одновременно снимают оттиск нижней челюсти. Модели устанавливают в окклюдатор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции, причем один зуб срезают с модели в сторону опухоли на уровне шейки. Это необходимо для того, чтобы протез не мешал покрыть резецированную кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и небной сторон до середины неба, т. е. до границы фиксирующей пластинки (рис. 330). Поверхность фиксирующей пластинки делают шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в передне-заднем направлении. В послеоперационный период рубцы формируются по валику, образуя ложе. Впоследствии базис при помощи валика на протезе фиксируется мягкими тканями щеки. В таком виде резекционный протез как временный может быть использован после резекции верхней челюсти. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют и после эпителизации раневой поверхности изготовляют обтурирующую часть протеза.

В некоторых случаях в связи с проведением лучевой терапии через неделю наступает резкое воспаление слизистой оболочки полости рта, вследствие чего протез приходится снять до затихания воспалительной реакции. После заживления раны протез соответственно корригируют. Коррекцию протеза заканчивают перебазированием. Небную часть протеза спиливают фрезой на толщину 0,5-1 мм, покрывают ее слоем быстротвердеющей пластмассы таким образом, чтобы по краям дефекта челюсти образовался валик из теста пластмассы для получения отпечатка краев послеоперационной полости. Через 1-2 минуты протез осторожно удаляют из полости рта, помещают его в тазик с холодной водой и после затвердения пластмассы (через 10-15 минут) подвергают окончательной обработке и полировке. Если базис протеза после добавления самотвердеющей пластмассы оказался толстым, его обрабатывают со стороны свободной поверхности до получения равномерной толщины. В таком виде протез является постоянным и полностью восстанавливает функцию речи.

Я. М. Збарж рекомендует следующую методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти. Оттиск снимают через 3-4 недели после резекции челюсти. По полученной модели из одного слоя моделированного воска формируют базис протеза по форме образовавшейся послеоперационной полости. Изготовленный протез с кламмерами припасовывают в полости рта. При этом на свободной поверхности протеза, обращенной в полость рта, образуется углубление, соответствующее дефекту челюсти. Это углубление покрывают пластинкой воска в виде крышки, которую затем заменяют пластмассой. Последнюю соединяют с протезом с помощью самотвердеющей пластмассы.

Мы предлагаем исправление обтурирующей части протеза по следующему варианту. После затихания реакции воспаления, возникшей вследствие лучевой терапии, и последующей припасовки протеза в полости рта спиливают его небную поверхность на толщину 0,5-1 мм, затем на поверхность протеза накладывают слой альгинатной или другой оттискной массы и получают оттиск поверхности неба и краев операционной полости. Операционную полость предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только края ее. По полученному оттиску отливают гипсовую модель. Целесообразно накладывать изоляционную оловянную пластинку на гипсовую модель в области небного шва во избежание пролежней. Затем вырезают из протеза почти весь базис, оставляя только его кламмерную часть и седло с искусственными зубами, которые вновь накладывают на модель, и весь базис протеза снова моделируют из пластинки моделировочного воска. Далее следуют гипсовка, формовка, полимеризация и отделка по правилам починки протеза. Таким образом, получается довольно легкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и базисом равномерной толщины. Достоинство данной методики заключается в том, что базис протеза равномерно прилегает ко всей поверхности слизистой оболочки, не повреждая ее. Он хорошо восстанавливает речь, и при необходимости (в связи с дальнейшим сужением операционной полости) его легко корригировать. Коррекция весьма затруднена, если обтурирующая часть протеза, сконструированного по иной методике, полая.

Ключевые слова

РЕЗЕКЦИОННЫЙ ПРОТЕЗ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ / UPPER JAW PROTHESIS / СХЕМА РАБОТЫ КОНСТРУКЦИИ / SCHEME OF CONSTRUCTION / БИОМЕХАНИКА / BIOMECHANICS / МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ / MATHEMATICAL SIMULATION / АНАЛИЗ ПАРАМЕТРОВ НАПРЯЖЕННО-ДЕФОРМИРОВАННОГО СОСТОЯНИЯ / PARAMETER ANALYSIS FOR MODES OF DEFORMATION / ОПТИМИЗАЦИЯ КОНСТРУКЦИИ ПРОТЕЗА / OPTIMIZATION OF DENTURE CONSTRUCTION

Аннотация научной статьи по строительству и архитектуре, автор научной работы - Левандовский Р.А., Шайко-Шайковский А.Г.

Предложена и рассмотрена математическая модель оценки напряженно-деформированного состояния и прочности нескольких вариантов конструктивного исполнения резекционного протеза верхней челюсти , используемого в особо тяжелых случаях, связанных с ампутацией части челюстной кости. В работе предложена новая конструкция резекционного протеза, не имеющая аналогов в стоматологической практике и показавшая свою эффективность в практических условиях. Проведена биомеханическая оценка различных типоразмеров разработанных и предложенных конструкций протезов, изготовленных из различных известных и наиболее распространенных и перспективных современных стоматологических конструкционных материалов, также проведено сопоставление и сравнение полученных расчетным путем результатов. Анализ проведенных результатов математического моделирования позволил определить вариант наиболее оптимальной конструкции, отвечающей большинству требований к таким изделиям. Построены эпюры внутренних силовых факторов, действующих в материале каждой из рассмотренных модификаций. Анализ полученных результатов позволяет выявить местоположение и оценить состояние наиболее опасных с точки зрения механической прочности участков конструкции резекционных протезов. Предложенную и разработанную авторами математическую модель возможно использовать для оценки прочности аналогичных конструкций при разных способах их крепления к здоровым зубам верхней челюсти после резекции заболевших участков, что помогает возвратить пострадавшим способность к активной жизни и возможность самостоятельного питания. Проведенный анализ теоретических результатов, сравнение их с соответствующими конструктивными параметрами различных конструкций протезов, используемых в настоящее время в стоматологической практике, показал их полное соответствие всему комплексу требований к таким изделиям, а также возможность использования разработанной конструкции в практических целях при лечении тяжелых стоматологических заболеваний.It has been proposed and considered mathematical model for evaluation of the mode of stress and deformation and strength assessment for some variants of constructive execution of upper jaw denture, which are used in the most difficult cases connected with jawbones amputation. The new construction of resection denture is proposed in paper. It has no analogue in dental practice. This system shows the effectiveness in practical conditions. The biomechanical estimates are given for different denture dimension-types, designed and proposed constructions of different dentures manufactured from well known, most wide and having prospects different modern dental constructive materials, and comparison was made with the results obtained by design. The diagrams have been built for internal force factors acting in every material. The analysis of obtained results has allowed us to detect locations and evaluate the state of the most dangerous parts in construction of jaw denture, from the mechanical strength point of view. The offered mathematical model proposed and developed by authors allows using it for different strength assessment of similar analogous constructions in different ways of their fastening to health teeth of upper jaw, after ill part resection. The given analysis of theoretical results and comparison of constructive parameters of different prosthesis construction at the present time used in dental practice showed the complete conformance to all set of requirements to such items, and also the possibility to use the developed construction in practical aims for treating severe dental diseases.

Текст научной работы на тему «Биомеханическое моделирование резекционного протеза верхней челюсти с шарнирным креплением»

УДК 531/534:

Российский

Биомеханики

БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ РЕЗЕКЦИОННОГО ПРОТЕЗА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ШАРНИРНЫМ КРЕПЛЕНИЕМ

Р.А. Левандовский1, А.Г. Шайко-Шайковский2

1 Кафедра терапевтической и ортопедической стоматологии Буковинского государственного медицинского университета, Украина, 58000, Черновцы, пл. Театральная, 2

Кафедра общей физики Черновицкого национального университета имени Юрия Федьковича, Украина, 58002, Черновцы, ул. Пушкина, 18, e-mail: [email protected]

Аннотация. Предложена и рассмотрена математическая модель оценки напряженно-деформированного состояния и прочности нескольких вариантов конструктивного исполнения резекционного протеза верхней челюсти, используемого в особо тяжелых случаях, связанных с ампутацией части челюстной кости. В работе предложена новая конструкция резекционного протеза, не имеющая аналогов в стоматологической практике и показавшая свою эффективность в практических условиях. Проведена биомеханическая оценка различных типоразмеров разработанных и предложенных конструкций протезов, изготовленных из различных известных и наиболее распространенных и перспективных современных стоматологических конструкционных материалов, также проведено сопоставление и сравнение полученных расчетным путем результатов. Анализ проведенных результатов математического моделирования позволил определить вариант наиболее оптимальной конструкции, отвечающей большинству требований к таким изделиям. Построены эпюры внутренних силовых факторов, действующих в материале каждой из рассмотренных модификаций. Анализ полученных результатов позволяет выявить местоположение и оценить состояние наиболее опасных с точки зрения механической прочности участков конструкции резекционных протезов. Предложенную и разработанную авторами математическую модель возможно использовать для оценки прочности аналогичных конструкций при разных способах их крепления к здоровым зубам верхней челюсти после резекции заболевших участков, что помогает возвратить пострадавшим способность к активной жизни и возможность самостоятельного питания. Проведенный анализ теоретических результатов, сравнение их с соответствующими конструктивными параметрами различных конструкций протезов, используемых в настоящее время в стоматологической практике, показал их полное соответствие всему комплексу требований к таким изделиям, а также возможность использования разработанной конструкции в практических целях при лечении тяжелых стоматологических заболеваний.

Ключевые слова: резекционный протез верхней челюсти, схема работы конструкции, биомеханика, математическое моделирование, анализ параметров напряженно-деформированного состояния, оптимизация конструкции протеза.

Левандовский Роман Адамович, к.м.н., ассистент кафедры терапевтической и ортопедической стоматологии, Черновцы

Шайко-Шайковский Александр Геннадьевич, д.т.н., профессор кафедры общей физики, Черновцы

Введение

Протезирование больных после резекции верхней челюсти - довольно сложная технически и важная с медицинской точки зрения задача, поскольку повышение качества жизни больных, которым по причине злокачественной опухоли была удалена верхняя челюсть, требует ответственных и нестандартных ортопедических стоматологических решений . Известные конструкции резекционных протезов не удовлетворяют целому ряду необходимых требований, все еще остаются тяжелыми, громоздкими, неудобными в использовании и нефункциональными, приводят к утрате природных опорных зубов на здоровой стороне . Поэтому создание удобного, легкого в использовании, физиологически приспособленного к анатомическим особенностям больного протеза - важная и актуальная задача, которая может быть решена только комплексными совместными усилиями специалистов - стоматологов, биомехаников, материаловедов, специалистов по сопротивлению материалов.

Цель исследования

Целью является создание удобного, легкого, физиологического и простого в использовании протеза, освоение которого может производиться пациентом самостоятельно без помощи и вмешательства врача. Для этого необходимо разработать конструкцию, которая бы удовлетворяла всем вышеперечисленным требованиям . Биомеханическое обоснование такой конструкции зависит в первую очередь от того, насколько качественной и адекватной будет избранная расчетная система этой конструкции.

Эффективность и достоверность полученных результатов зависит от степени соответствия и адекватности такой расчетной схемы, а также от разработанной на ее основе математической модели самого реального объекта .

С одной стороны, чрезмерное приближение расчетной схемы к реальной конструкции существенно усложняет математическую модель, делает ее неоправданно громоздкой, тяжелой для практической реализации, с другой - желание упростить расчетные схемы и математические модели приводит к получению чересчур неточных и очень приблизительных результатов. Именно оптимальный выбор расчетной схемы и построение на ее основе соответствующей математической модели является залогом адекватной, четкой и точной картины, а также конечных результатов, отвечающих реальному объекту .

Материалы и методы

Произведены измерения 102 гипсовых моделей верхней челюсти людей с интактным зубным рядом. Расстояние измерялось на участке между 15, 16 и 25, 26 зубами, а именно между точками (ориентирами). Первый ориентир соответствовал наиболее выступающей точке на экваторе поднёбной стороны 15, 16 или 25, 26 зубов (что соответствует месту шарнирного крепления на здоровой стороне). Вторым ориентиром была середина альвеолярного отростка верхней челюсти на стороне резекции (в месте, где были размещены второй премоляр и первый моляр - середина зубного ряда будущего резекционного протеза).

После соответствующих расчетов были выявлены три группы моделей. Из 102 исследуемых моделей в 18 случаях определялся первый типоразмер (расстояние составляло в среднем 3,054 см); моделей с другим типоразмером оказалось больше - 56 (расстояние составляло в среднем 3,981 см); остальные 28 моделей отнесли к третьему типоразмеру (где расстояние составляло в среднем 4,512 см). Для удобства в расчетах данные всех трех типоразмеров округлили до 3; 4; 4,5 см соответственно.

Обсуждение результатов исследования

В связи со сложностью и практической новизной предложенных конструктивных решений, их оригинальностью и нетрадиционностью в работе была осуществлена последовательная апробация нескольких различных теоретических подходов к получению биомеханической оценки и обоснованию путей лечения челюсти в случае ее протезирования .

Был проведен анализ прочности и пригодности для употребления нескольких моделей протеза верхней челюсти, причем одна из расчетных схем учитывает присутствие шарнира в конструкции, а другая - нет.

Рассмотрим расчетную схему протеза челюсти, который крепится с двух сторон к правому и левому ряду зубов. Расчетная схема такого конструктивного решения схематически изображена на рис. 1. В лечебной практике авторы использовали все три типоразмера таких конструкций, геометрические параметры которых представлены в табл. 1.

Считаем при этом, что участки АС и ББ можно аппроксимировать дугой круга, радиус которого равняется 12. На рис. 1 приведена расчетная схема одного из вариантов конструкции, а в табл. 1 - геометрические параметры всех типов конструкций.

Тогда для I типоразмера 1[ =2 + 2 = 4 см.

Считаем, что максимальная нагрузка, которая действует на челюсть, даже у здорового человека будет Ртах = 100 Н = 10 кг . Проводим расчеты максимальных нагрузок. Если прочность конструкции будет обеспечиваться при различных значениях нагрузок, тогда при действительных, значительно меньших величинах таких нагрузок прочность будет обеспечиваться заведомо.

Приведенные в табл. 1 значения геометрических размеров в дальнейшем используются для определения расчетных величин максимума и минимума напряжений и нагрузок в материале элементов конструкции протеза.

Для оценки прочности параметров принимаем экстремальное значение величины внешней нагрузки, при котором - К^ - 5 кг (49 Н). Для оценки изменений

величин внутренних силовых факторов в материале конструкции строим эпюры продольных, поперечных сил и изгибающих моментов (рис. 2), которые дают возможность определить местоположение опасного сечения и оценить прочность конструкции.

Таблица 1

Геометрические размеры разных модификаций протезов верхней челюсти

Типоразмер модификации протеза Геометрические размеры, см

I К = 4 Ц = 3 2 1 1

II К = 4,5 Ц = 4 2 1,25 1,25

III К" = 4,5 К = 4,5 2 1,25 1,25

Примечание: I - пролет свода; Ь1 - ширина сечения армирующей пластины свода; 12 = г - радиус части свода (правой или левой); 11 - общее расстояние между опорами.

Рис. 1. Расчетная схема протеза челюсти, который крепится на двух опорах

Рис. 2. Эпюры внутренних силовых факторов для I типоразмера протеза

Для удобства последующих расчетов и анализа сводим полученные результаты в табл. 2.

Таблица 2

Значения максимальных моментов в опасном сечении

Номер схемы Мтах, кг см b, см И\, см h2, см W1, см3 W2, см3

I 7,5 3 0,1 0,05 0,005 0,00125

II 8,75 4 0,1 0,05 0,0067 0,00167

III 8,75 4,5 0,1 0,05 0,0075 0,00188

Считаем, что толщина армирующей пластины может быть И\ = 1 мм, к2 = 0,5 мм. Анализ полученных данных свидетельствует, что при толщине в 1 мм обеспечивается прочность предложенной конструкции протеза. Однако если уменьшить толщину пластины, которая армирует протез до 0,5 мм, прочность такой конструкции не может быть надежно обеспечена.

Поэтому определим, исходя из условия прочности, такую толщину армирующей пластины, которая будет обеспечивать прочность и надежность работы протеза, при этом значительно уменьшив его массу. Это обстоятельство играет очень важную роль в медицине вообще (когда уменьшается масса протезов) и в стоматологии в частности.

Исходя из условия прочности

подставляя выражение для момента сопротивления

получаем

ЫI откуда

6М- < а, (3)

Например, для сплава «Вирониум»

о в = 9400 кг/см2 = 940 МПа.

Вводя коэффициент запаса прочности к = 2,

с - -= ^^ = 4700 кг/см2 = 470 МПа, 2 2

получаем значение толщины армирующей пластины, которая обеспечит прочность протеза:

h > J-^- = 0,061 см = 0,61 мм.

Полученное значение толщины армирующей пластины обеспечит прочность всех существующих типоразмеров протезов и является таковым, менее которого допускать толщину пластины нежелательно с целью обеспечения прочности протеза.

Аналогичные результаты необходимой толщины армирующей пластины можно получить, используя предложенную методику для армирующих пластин, изготовленных из сплава «Виталиум» (а в = 6300 кг/см2 = 630 МПа).

Для удобства анализа и последующего использования полученных результатов сводим их в табл. 3.

Предложенная методика может использоваться для определения толщины армирующей пластины в случае использования каких-либо материалов для их изготовления.

Однако оценку прочности можно провести только после определения напряжений в материале всех трех модификаций. Сравнение результатов расчета напряжений в протезе без шарнира и с шарниром при одинаковой толщине армирующей пластины § = 1 мм приведем в табл. 4.

Как свидетельствуют данные табл. 4, конструкция протеза с шарниром позволяет существенно снизить величины напряжений в случае всех трех типоразмеров. Это означает, что запас прочности конструкции существенно выше, пластину можно изготавливать более тонкой, а протез в целом более легким, нежели в случае сплошной конструкции.

Такая особенность конструкции (с шарниром) дает возможность также избежать появления динамических напряжений на ее отдельные элементы, которые, как известно, являются более опасными, нежели статичные. Это достигается благодаря предложенной автором конструкции, в которой подвижная часть протеза в конце поворота с помощью своеобразного демпфера мягко ложится на десны, что, в свою очередь, существенно снижает напряжение в материале всех частей протеза.

Таблица 3

Толщина армирующей пластины, изготовленной из разных сплавов, для конструкции

с обоюдосторонним закреплением

Толщина, мм

Типоразмер Марка сплава

«Вирониум» «Виталиум» Кобальтохромовый сплав

I 0,56 0,69 0,75

II 0,53 0,65 0,70

III 0,5 0,61 0,66

Средний размер 0,53 0,65 0,70

Таблица 4

Сравнительное сопоставление напряжений в материале конструкции

Модификация Напряжение в материале конструкции, кг см2

Без шарнира С шарниром

I 1500 (150 МПа) 886 (88,6 МПа)

II 1305,9 (130,6 МПа) 716,42 (71, 64 МПа)

III 1166,7 (116,7 МПа) 640 (64 МПа)

Сопоставления свидетельствуют, что предложенная подвижная конструкция части протеза, которая вращается вокруг аттачмента, позволяет существенно снизить толщину армирующей металлической пластины (без нарушения прочности), ее массу, избежать появления динамических нагрузок и напряжений. Всё это является значительным и существенным преимуществом разработанной и предложенной конструкции.

В результате проведенного исследования решен вопрос об адекватности осуществленного математического моделирования по отношению к реальной конструкции съемного протеза верхней челюсти и доказано:

1. Разработанная схема сводчатой конструкции полностью соответствует действительному реальному объекту.

2. Схема, в состав которой входит шарнир, позволяет существенно снизить действующие в материале конструкции напряжения.

3. Предложенное техническое решение подвижной части конструкции позволяет существенно уменьшить толщину армирующей металлической пластины, уменьшить массу протеза.

4. Предложенная конструкция позволяет избежать появления динамических напряжений, что существенно повышает ее прочность.

Список литературы

1. Абакаров С.И., Забалуева Л.М. Конструкции сложночелюстных протезов верхней челюсти и способ их изготовления // Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии. -М., 2002. - С. 94-95.

2. Бегун П.И., Шукейло Ю.А. Биомеханика. - СПб.: Политехника, 2000. - 463 с.

3. Галонский В.Г., Радкевич А.А., Корникова Т.В. Непосредственные ортопедические мероприятия после верхнечелюстной резекции // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 59-62.

4. Замещающий послерезекционный протез верхней челюсти: пат. 90395 Украина; МПК А61С13/00/ Левандовский Р.А., заявл. 06.10.2008, опубл. 26.04.2010; Бюл. № 8, 2010.

5. Мащенко И.С., Громов О.В., Чуйко А.Н. Анализ напряженно-деформированного состояния зубочелюстной системы после фиксации мостовидного протеза на двух зубах // Современная стоматология. - 2003. - № 3.- С.110-113.

6. Непосредственный резекционный пластиночный протез верхней челюсти (резекционный пластиночный протез Левандовского-Беликова): пат. 50973 Украина; МПК А61С13/00 / Левандовский Р.А., Беликов А.Б., заявл. 18.01.2010, опубл. 25.06.2010; Бюл. № 12, 2010.

7. Писаренко Г.С., Яковлев А.П., Матвеев В.В. Справочник по сопротивлению материалов. -Киев: Наукова думка, 1988. - 736 с.

8. Резекционный пластиночный протез верхней челюсти с самофиксацией Левандовского: пат. 52857 Украина; МПК А61С 13/00/ Левандовский Р.А., заявл. 23.03.2010; опубл. 10.09.2010; Бюл. № 17.

9. Чуйко А.Н., Вовк В.Е. Особенности биомеханики в травматологии. - Харьков: Прапор, 2006. - 304 с.

10. Чуйко А.Н., Громов О.В. Некоторые практические вопросы биомеханики мостовидных протезов // Стоматолог. - 2003. - № 1. - С. 48-53.

11. Чуйко А.Н., Клочан С.Н. Об особенностях напряженно-деформированного состояния верхней челюсти человека во фронтальном участке // Стоматолог. - 2002. - № 8. - С. 36-41.

12. Чуйко А.Н., Кузнецов О.В., Выборный В.Г. О биомеханике мостовидных протезов // Стоматолог. -2003. - № 3. - С. 51-55.

13. Шварц А.Д. Биомеханика и окклюзия зубов. - М.: Медицина, 1994. - 203 с.

14. Omondi B.I., Guthua S.W., Awange D.O., Odhiambo W.A. Maxillary obturator prosthesis rehabilitation following maxillectomy for ameloblastoma: case series of five patients // Int. J. Prosthodont. - 2004. -Vol. 17, № 4. - P. 464-468.

BIOMECHANICAL SIMULATION FOR UPPER JAW PROSTHESIS

WITH HINGE FASTENING

R.A. Levandovsky, A.G. Shayko-Shaykovsky (Chernivtsy, Ukraine)

It has been proposed and considered mathematical model for evaluation of the mode of stress and deformation and strength assessment for some variants of constructive execution of upper jaw denture, which are used in the most difficult cases connected with jawbones amputation. The new construction of resection denture is proposed in paper. It has no analogue in dental practice. This system shows the effectiveness in practical conditions. The biomechanical estimates are given for different denture dimension-types, designed and proposed constructions of different dentures manufactured from well known, most wide and having prospects different modern dental constructive materials, and comparison was made with the results obtained by design. The diagrams have been built for internal force factors acting in every material. The analysis of obtained results has allowed us to detect locations and evaluate the state of the most dangerous parts in construction of jaw denture, from the mechanical strength point of view. The offered mathematical model proposed and developed by authors allows using it for different strength assessment of similar analogous constructions in different ways of their fastening to health teeth of upper jaw, after ill part resection. The given analysis of theoretical results and comparison of constructive parameters of different prosthesis construction at the present time used in dental practice showed the complete conformance to all set of requirements to such items, and also the possibility to use the developed construction in practical aims for treating severe dental diseases.

Key words: upper jaw prothesis, scheme of construction, biomechanics, mathematical simulation, parameter analysis for modes of deformation, optimization of denture construction.

Протезирование после резекции половины нижней челюсти

При протезировании после резекции половины нижней челюсти приходится решать более сложные задачи, чем при удалении подбородочного отдела нижней челюсти. Трудности заключаются, во-первых, в более сложной фиксации протеза, поскольку замещающая часть располагается по одну сторону от системы крепления (кламмеры), она массивна и не имеет костной опоры. Во-вторых, после удаления половины челюсти (например, левой) здоровая часть (правая) смещается к средней линии и тем самым нарушает окклюзионные взаимоотношения с зубами верхней челюсти. В последующем это положение может закрепиться рубцами. Чтобы предупредить это осложнение, на фиксирующей пластинке устанавливают наклонную плоскость, смещающую при закрывании рта нижнюю челюсть в правильные окклюзионные взаимоотношения с верхней.

Фиксирующая часть резекционного протеза снабжается несколькими опорно-удерживающими кламмерами. Опорные зубы покрывают коронками, иногда с напайками.

Протезирование складывается из следующих этапов.

После изготовления коронок, которыми покрываются опорные зубы, снимают оттиск альвеолярного отростка нижней челюсти и по нему изготавливают фиксирующую пластинку, прилегающую к альвеолярному отростку и зубам здоровой стороны. Ее проверяют в полости рта и вновь снимают оттиск. Одновременно снимают оттиск альвеолярного отростка верхней челюсти. Отливают модели, устанавливают их в окклюдатор и проводят подготовку. Она заключается в следующем. Вначале отмечают границу остеотомии. За линией ее срезают все зубы, расположенные в области опухоли на 2-3 мм ниже основания альвеолярного отростка. Последние зубы, граничащие с линиями остеотомии, срезают на уровне шеек. Образовавшийся дефект заполняют воском, моделируют замещающую часть и делают постановку зубов. Затем воск заменяют пластмассой по обычной методике. В это время пластмасса фиксирующей части протеза соединяется с его замещающей частью. Протез отделывают и полируют. Протез обрабатывают антисептиком и накладывают больному по окончании операции.

Значительные трудности возникают при протезировании после резекции половины нижней челюсти, когда здоровая половина остается беззубой, или при протезировании после полного удаления нижней челюсти. Резекционные протезы в этом случае плохо фиксируются и функциональные качества их невелики. Но они позволяют сохранить контуры лица и способствуют восстановлению речи. При фиксации этих протезов максимально используют анатомическую ретенцию. Кроме того, применяют магниты и спиральные пружины, заключенные в нейлоновые трубки.

Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.

Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.

Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.

Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.

Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.

Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.

Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.

Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.

Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.

Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.

Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.

Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.

Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.

Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».

Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.

Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.

Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.

Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.

Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.

Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.

В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.

В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.

Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.

Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.

Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:

1. клинической анатомии беззубого рта;

2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;

3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.

Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.

Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.

Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.

Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.

Резекцию челюстей проводят по поводу различных новообразований. Протезы, предназначенные для замещения утраченных тканей и органов, восстановления нарушенных функций (жевания, глотания, речи, дыхания), формирования ложа (протезного поля) для постоянного протеза называются замещающими протезами. Протезы, изготавливаемые при резекции челюстей, называются послерезекционными. Различают непосредственное послерезекционное протезирование и отсроченное протезирование . При непосредственном послерезекционном протезировании замещающий протез изготавливают до операции и надевают сразу после операции (на операционном столе), но не позднее 24 часов (иммедиат-протезы). Отсроченное протезирование подразделяется на раннее или ближайшее протезирование, которое проводится в ближайшее время после операции в период заживления раны, то есть в первые две недели, и позднее или отдаленное протезирование , не ранее, чем через 1,5-2 месяца.

Протезирование при лечении приобретенных дефектов

Нижней челюсти.

На нижней челюсти различают резекцию альвеолярного отростка, подбородочного отдела нижней челюсти с потерей непрерывности кости, экономную резекцию половины нижней челюсти с сохранением непрерывности ее тела, резекцию половины челюсти с экзартикуляцией и полное ее удаление.

Классификация приобретенных дефектов нижней челюсти (по Л.В.Горбаневой, с дополнениями Б.К.Костур и В.А.Миняевой). Согласно этой классификации, приобретенные дефекты нижней челюсти делятся на 6 классов:

1. дефекты и деформации при правильном сращении отломков нижней челюсти. В этих случаях может наблюдаться дефект зубного ряда и альвеолярной части

нижней челюсти, который иногда распространяется и на базальный отдел челюсти. К тому же дефект может сочетаться с рубцовыми изменениями окружающих мягких тканей;

2. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков в неправильном положении. При этом наблюдаются значительные нарушения артикуляции зубных рядов в результате наклона отломков с сохранившимися зубами в оральном направлении или в сторону укороченной части тела нижней челюсти. Наблюдаются также рубцовые изменения близлежащих мягких тканей;

3. дефекты и деформации нижней челюсти при сращении отломков с помощью костного трансплантата;

4. дефекты и деформации при несросшихся отломках нижней челюсти после травматических повреждений;

5. дефекты нижней челюсти после резекции отдельных ее участков;

6. дефекты после полного удаления нижней челюсти.

Таким образом, по указанной классификации в 1-й-3-й класс включены дефекты и деформации нижней челюсти, когда непрерывность тела челюсти восстановлена благодаря сращению отломков между собой (1-й и 2-й классы) или с помощью костного саженца (3-й класс), а при дефектах 4-6-го классов непрерывность нижней челюсти нарушена.

Конструкция протезов, используемых при резекции нижней челюсти, обусловлена локализацией и протяженностью резецированного участка, количеством зубов на сохранившейся части челюсти и состоянием их пародонта.

Непосредственное протезирование после резекции подбородочного отдела нижней челюсти (по И.М.Оксману) показано при небольшом дефекте и при наличии достаточного количества устойчивых зубов для кламмерной фиксации.

Фиксирующая часть протеза удерживается на сохранившихся зубах при помощи телескопических коронок, зубонадесневых фиксаторов, многозвеньевых и опорно-удерживающих кламмеров. Блок резцов, иногда включая клыки, делают съемным, чтобы в послеоперационном периоде можно было вытянуть язык во избежание дислокационной асфиксии. В передней части протеза имеется разборной подбородочный выступ для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Его присоединяют к протезу при помощи пластмассы холодного отверждения только после снятия швов.

Замещающий протез подбородочного отдела нижней

челюсти (с телескопической системой фиксации).

Непосредственное протезирование после резекции половины нижней челюсти (по И.М.Оксману). Фиксирующая часть протеза удерживается на сохранившихся зубах при помощи многокламмерной фиксации. Если высота клинических коронок опорных зубов невелика, их покрывают коронками с ретенционными пунктами. Наклонная плоскость (съемная или несъемная), расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти, и удерживает фрагмент челюсти от смещения. Нижний край протеза должен иметь округлую форму, внешняя поверхность замещающей части протеза должна быть выпуклой, внутренняя – вогнутая с подъязычными валиками для свободного размещения языка.

Непосредственное протезирование при резекции половины нижней челюсти с восходящей ветвью и суставной головкой (по З.Я.Шуру).

К дистальному концу замещающего протеза, составляющего тело челюсти, прикрепляется шарнир с пластмассовым стержнем с закругленным концом. Ветвь челюсти создают на операционном столе, наслаивая на стержень гуттаперчу или пластмассу холодного отверждения. С ее же помощью, в случае надобности, можно корректировать границы протеза.

Протезирование после полной резекции нижней челюсти (по И.М. Оксману).

Замещающий протез изготавливают с подъязычными выступами для лучшей фиксации, зацепными петлями, втулками для пружин или магнитами.

После резекции челюсти рану ушивают, на зубы верхней челюсти накладывают шину из алюминиевой проволоки с зацепными крючками, вставляют резекционный протез и удерживают его с помощью резиновых колец. Через 2-3 недели кольца снимают и если фиксация образовавшимися рубцами недостаточна, то тогда используют межчелюстную фиксацию при помощи пружин или магнитов.