Гемисинусит история болезни. История болезниДвусторонний хронический верхнечелюстной синусит

Государственная Медицинская Академия

Кафедра оториноларингологии.

Заведующий кафедрой:

Преподаватель:

История болезни

ФИО больной: М. М. О.;

возраст: 1 2 лет.

Клинический диагноз: острый гнойный левосторонний гайморит;

осложнения основного заболевания : нет;

сопутствующие заболевания: нет.

Куратор:

студент

23 группы, IV курса,

лечебного факультета

Дата курации:

г. Ярославль

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: М. М. О.
2. пол: женский
3. возраст: 12 лет
4. семейное положение: не замужем
5. образование: не полное среднее
6. профессия: не работает
7. домашний адрес: область, Т., дер. Д.

Жалобы больного

Повышение температуры тела до 37,9ºС;

Общая слабость и ухудшение самочувствия;

Периодически возникающие головные боли, преимущественно в лобной области;

Обильные слизисто-гнойные выделения из носа;

Заложенность носа;

Anamnesis morbi

Пациентка считает себя больной в течение одного месяца, когда в первых числах марта года впервые отметила появление чувства сухости и щекотания в носу, ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела до 37,2ºС. Через несколько дней появились обильные прозрачные водянистые выделения из носа, заложенность носа, температура сохранялась. Был поставлен диагноз «острый ринит», и в дальнейшем больная прошла амбулаторная лечения – капли в нос, спрей для носа, иммунал. На фоне лечения без положительной динамики сохранилась заложенность носа, появились слизисто-гнойные выделения желтоватого цвета с неприятным запахом, температура тела повысилась до 38ºС, общее самочувствие больной ухудшилось, появились периодические головные боли средней интенсивности преимущественно в лобном отделе. 23 марта года больная в связи с ухудшением состояния была доставлена родителями в оториноларингологическое отделение детской больницы №3 города Ярославля. Здесь она прошла медикаментозное лечение (цефазолин, нафтизин, диазолин, асконитин), лазеротерапию, были осуществлены диагностическо-терапевтические пункции левой верхнечелюстной пазухи с получением слизисто-гнойного содержимого и промыванием её раствором антибиотиков. В настоящее время больная считает проводимую терапию эффективным и отмечает значительное улучшение своего состояния.

Anamnesis vitae

Родилась в 1992 году в Т. дер. Д.. Семья состояла из 4 человек, включая сестру, мать и отца. В школу пошла с 6 лет и учится по настоящий день, учеба даётся легко. Спортом не занималась.

Беременность протекала на фоне токсикоза первой половины беременности. Родилась доношенной, масса при рождении – 3,1 кг. На первом году жизни и в последующем росла и развивалась соответственно возрасту. На грудном вскармливании была до 2 лет.

Перенесённые заболевания: частые простудные заболевания носа и горла, ветряная оспа. На учёте у специалистов не состояла. Операций и переливания крови не было.

Болезни ближайших родственников: у отца и сестры – язвенная болезнь

1. Паспортная часть.

Возраст: 13 лет.

Место жительства: Ивановская область, п. Подвязново

Место учебы шк.2

2. Дата поступления.

3. Жалобы больного.

Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое

4. Анамнез заболевания.

Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена в лор отделение ОКБ.

5 Анамнез жизни, семейный Анамнез. Родилась 17 марта 1985 года. Росла и развивалась соответственно возрасту.

6. Аллергологический анамнез. Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.

7. Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года - раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.

Алкоголь употребляет умеренно.

9. Объективное исследование.

Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное.

Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное.

Конституция - астеническая.

Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые розовые влажные.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Сердечно - сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

Правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины

Левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии

Верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД

110/70 мм рт ст.

Органы дыхания.

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 20 в мин. грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.

Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. органы мочеотделения.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

10. Исследование ЛОР органов.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии.

Слизистая гиперемирована, умеренно отечна. носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное отделяемое, обоняние не нарушено.

Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Ротоглотка.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Носоглотка.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены.

Гортаноглотка.

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.

Правое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст: 49 лет

Место жительства:

Профессия: инженер

Место работы: Проектный институт

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5(С.

Считает себя больной с 29 октября, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в эндокринологическом отделении больницы им. Петра Великого по поводу подострого тиреоидита. После его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярингологу. На высоте болей 31 октября больная была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: "Острый левосторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось: боли стали умеренней, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.

Родилась в 1947 году в Тихвинском районе в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. Аппендэктомия в 1985 году. Операция устранения искривления носовой перегородки в 1985 году. В 1988 году лечение по поводу правостороннего гайморита и кисты правой гайморовой пазухи. В 1990 году удаление фиброаденомы матки. Язва желудка в 1994 году, в этом же году пиелонефрит и нефроптоз.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет двоих взрослых сыновей.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1 раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Диагноз: острый двусторонний гайморит.

Жалобы больного.

Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое..

1. Анамнез заболевания.

Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения

соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена

в лор отделение ОКБ.

5 Анамнез жизни, семейный Анамнез.

1. Аллергологический анамнез.

Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных.

1. Перенесенные заболевания.

Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом.

Алкоголь употребляет умеренно.

1. Объективное исследование.

Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение

лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное.

Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное.

Конституция — астеническая.

Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые

розовые влажные.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации

безболезненны.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации

безболезненны.

Сердечно — сосудистая система.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна.

Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной

линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см.

Границы абсолютной тупости:

— правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины

— левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии

— верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту,

ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка

артерии эластична. АД

— 110/70 мм рт ст.

Органы дыхания.

Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто-гнойное отделяемое. Гортань —

формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и

одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте

дыхания не участвует. ЧДД — 20 в мин. грудная клетка при пальпации

сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках

грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической

перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Органы пищеварения.

Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая.

Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое

небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы,

не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не

видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При

поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц

передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых

мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости

безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной

дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При

аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения

брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

органы мочеотделения.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание

свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без

патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1. Исследование ЛОР органов.

Нос и околоносовые пазухи.

Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок

визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух

у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух.

При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не

смещена, расположена по средней линии.

Слизистая гиперемирована, умеренно отечна.

носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное

отделяемое, обоняние не нарушено.

Полость рта.

Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков

слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы.

Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно.

Ротоглотка.

Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не

изменена. Глоточный рефлекс сохранён.

Носоглотка.

Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая

розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые

раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо

дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не

увеличены.

Гортаноглотка.

Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не

гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны.

Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные,

преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы,

пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно.

Правое ухо.

Левое ухо.

Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не

изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка

безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Слуховой паспорт.

Правое ухо

Левое ухо

AD + 30 15 с=64 с=2048 6м >6м

W CA CM Ji Js v V

AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м

Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено.

Вестибулярный паспорт.

AD — — — — 20 60ml

St M Nуs Nуp Nуr Nуcal

AS — — — — 20 60ml

Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.

1. Дополнительные методы исследования.

а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

1. Клинический диагноз.

Острый двухсторонний гайморит.

1. Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

• жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд.
• Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением — наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль.

3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами.

1. План лечения.

Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне-челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа.

• общий режим
• стол №15
• сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день
• гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день
• сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)
• физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)