Дексаметазон снимает боль при онкологии. Лекарственный справочник гэотар

Внутричерепные опухоли и метастазы проявляются рядом симптомов, таких как отек мозга, головная боль, нарушения сознания, зрительные расстройства, признаки поражения черепных нервов, нарушения координации и эпилептические припадки. В тяжелых случаях отек мозга вызывает постепенную или быструю потерю сознания, одностороннюю или двустороннюю патологию зрачков, гемипарез на стороне поражения или нарушения дыхания. Заподозрить наличие метастазов можно на этапе сбора анамнеза или физикального обследования. В целом, постепенное усугубление неврологических симптомов в анамнезе более характерно для метастатического поражения, в то время как внезапное развитие отека мозга чаще отмечают при патологии сосудов головного мозга.

Отек мозга и диагностика

Для обнаружения метастазов и для оценки распространенности патологии проводят МРТ. Этот метод более чувствителен, чем КТ, и позволяет точнее оценить состояние задней черепной ямки. Однако из-за доступности, легкости проведения, более короткого времени обследования и относительно низкой стоимости во многих учреждениях вместо МРТ используют КТ. Необходимо помнить, что КТ позволяет установить факт наличия отека мозга у большинства пациентов, но может не выявить некоторые поражения и недооценить его выраженность. Если при наличии стойких неврологических симптомов КТ головного мозга не выявляет какой-либо патологии, нужно провести МРТ. При несвоевременной диагностике (КТ или МРТ) и оценке обзорных рентгенограмм черепа или данных радионуклидных исследований гарантии устранения неврологических симптомов нет. При наличии очаговых неврологических симптомов, головной боли или нарушении сознания, поясничную пункцию выполнять нельзя (до проведения КТ или МРТ, показывающих отсутствие опухоли, смещения средней линии или повышения внутричерепного давления). Пренебрежение этими правилами при поясничной пункции может привести к вклинению ствола мозга и мгновенной смерти.

Лечение

После выявления патологии внутривенно вводят дексаметазон в начальной дозе 10-20 мг, затем вводят 6 мг внутривенно или внутрь 4 раза в сутки. Эффективность глюкокортикоидов можно объяснить патогенезом отека мозга: инвазия раковых клеток приводит к высвобождению лейкотриенов и других растворимых медиаторов. Это вызывает вазодилатацию, увеличение проницаемости капилляров и последующий отек мозга. Дексаметазон ингибирует превращение арахидоновой кислоты в лейкотриены, снижая сосудистую проницаемость. Кроме того, глюкокортикоиды обладают прямым стабилизирующим действием на капилляры головного мозга. В некоторых случаях введение стандартных доз дексаметазона неэффективно, и выраженность отека уменьшается только при введении увеличенных доз (50—100 мг в сутки). Из-за риска желудочно-кишечного кровотечения и других побочных эффектов высокие дозы (более 32 мг в сутки) обычно назначают не более чем на 48—72 ч. Пациентам с выраженным отеком мозга, приводящему к опасному для жизни повышению внутричерепного давления, или вклинением ствола мозга также назначают маннитол в дозе 50—100 г (20-25% раствор) внутривенно капельно в течение 30 мин. При необходимости препарат вводят через каждые 6 ч, под контролем диуреза и электролитного состава крови. При выраженном отеке мозга проводят интубацию, которая позволяет снизить давление углекислого газа до 25—30 мм рт.ст. и уменьшить внутричерепное давление.

Внутричерепные опухоли

После стабилизации состояния пациента проводят мероприятия, направленные на устранение причины отека мозга. Основным методом лечения метастазов в головной мозг считают лучевую терапию, но у пациентов с хирургически доступными очагами возможно оперативное вмешательство. При наличии одного или двух метастазов в мозг и контролируемом течении опухолевого процесса комбинированное лечение (операция в сочетании с лучевой терапией ) может позволить достичь длительного безрецидивного периода и увеличения общей выживаемости. При ограниченном числе небольших очагов эффективным (эффективность сопоставима с хирургическим вмешательством в сочетании с облучением) методом может быть стереотаксическое радиохирургическое вмешательство в сочетании с облучением опухоли головного мозга .
Имеются и другие причины патологии отек мозга: субдуральная гематома у пациентов с тромбоцитопенией, абсцесс мозга, токсоплазмоз или другие инфекционные заболевания у пациентов с нарушенной функцией иммунной системы.

Дексаметазон - это очень мощный гормональный препарат.

Уколы Дексаметазона обычно делают при неотложной скорой помощи: тяжлые астматические приступы, отек мозга, сильной аллергии (анафилактический шок) и других угрожающих жизни человека состояниях.

Редко когда эти уколы назначают колоть курсами - только при очень тяжелых заболеваниях и слишком частых приступах.

Если колоть Дексаметазон 10 дней подряд, то можно немного посадить свою эндокринную систему.

Чтобы не говорили врачи, по опыту самих больных, этот препарат так переполнен побочными эффектами, что дальше уже некуда.

Три дня делать уколы Дексаметазона - самое безопасное для здоровья .

Неделю - терпимо, но потребуется диета , при которой надо исключить из рациона питания углеводы.

Месяц - самый долгий курс, который можно проводить уколами Дексаметазона и сидеть на строгой безуглеводной диете.

Желательно, после нескольких дней лечения уколами (3 - 5 дней), переходить на таблетированную форму.

Синтетический глюкокортикостероид под названием Дексаметазон используют в медицине как противовоспалительный препарат с иммунодепрессивным действием.

Дексаметазон также имеет сильно выраженный противоаллергический эффект.

Длительность лечения препаратом Дексаметазон зависит от заболевания и его тяжести.

В каждом конкретном случае доктор в индивидуальном порядке сам должен назначить схему лечения, дозировку и время прима препарата.

Например, при отеке головного мозга этот лекарственный препарат может использоваться до 7 дней, но обычно период введения инъекций дексаметазона не должен превышать 4-х дней.

Можно ли принимать в/м Дексаметазон и параллельно делать обезболивание Тромодол или Долмен? Спасибо.

Уколы лекарством дексаметазон делают для лечения многих заболеваний. Следует выделить основные показания, когда начинают использовать данное лекарство.

Чтобы определить, как долго можно колоть дексаметазон нужно обязательно изучить инструкцию.

Любая инструкция к лекарству является полезной, так как содержит всю необходимую информацию по лекарству, которое надо принимать. Есть в инструкции раздел, который называется: Способы применения и дозы.

Данный раздел содержит нужную вам информацию. Из инструкции к следует, что дексаметазон количество уколов зависит от вида заболевания, поэтому выкладываю данный раздел здесь:

Дексаметазон является очень серьзным препаратом, поэтому колоть его нужно, только после рекомендации врача. Он же и подбирает необходимую дозировку и количество инъекций.

Препарат обычно прописывают колоть не более четырх дней, в исключительных случаях продлевают курс уколов.

Побочные эффекты этого препарата более, чем серьзные: спутанность сознания, галлюцинации, беспокойное поведение, дезориентация, депрессии, снижение мышечной массы, остеопороз, увеличение массы тела, сбои в менструальном цикле, задержка роста в детском возрасте, повышение давления, тромбозы и т.д.

Дексаметазон выводит кальций из организма, поэтому хорошо пропить Кальций Д3.

Воспалительные процессы в современной медицине лечатся с помощью гормональных препаратов, которые являются аналогами гормона коры надпочечников. К таким лекарственным средствам относятся уколы Дексаметазона, что позволяет использовать их для лечения заболеваний суставов и снятия аллергических реакций.

Дексаметазон обладает противовоспалительными, десенсибилизирующими (снижает чувствительность к аллергенам), противоаллергическими, противошоковыми и антитоксическими свойствами. Применение Дексаметазона позволяет повысить чувствительность белков внешней клеточной мембраныСвойства препарата и его применение

Вещество Дексаметазон является синтетическим аналогом секрета коры надпочечников, который в норме вырабатывается у человека, и оказывает следующее воздействие на организм:

1. Вступает в реакцию с рецепторным белком, что позволяет проникать веществу прямо в ядра мембранных клеток.
2. Активирует ряд метаболических процессов с помощью угнетения фермента фосфолипаза.
3. Блокирует медиаторы воспалительных процессов в иммунной системе.
4. Тормозит выработку ферментов, влияющих на расщепление белка, тем самым улучшая метаболизм костной и хрящевой ткани.
5. Снижает выработку лейкоцитов.
6. Уменьшает проницаемость сосудов, тем самым препятствуя распространению воспалительных процессов.

В результате перечисленных свойств вещество Дексаметазон обладает мощным противоаллергическим, антивоспалительным, противошоковым, иммунодепрессивным действием.

Важно! Отличительным положительным свойством препарата является то, что при внутривенном введении он оказывает практически мгновенное воздействие (при внутримышечном – через 8 часов).

Дексаметазон в ампулах применяют для системного лечения патологий, в случаях, когда местная терапия и внутренний прием лекарств не дали никаких результатов, либо же их применение невозможно.

Дексаметазон регулирует белковый обмен, снижая синтез и усиливая в мышечной ткани катаболизм белка, уменьшая в плазме количество глобулинов, повышая в печени и почках синтез альбуминов

Инъекции Дексаметазона можно приобрести за 35-60 руб., либо заменить их аналогами, среди которых Офтан Дексаметазон, Максидекс, Метазон, Дексазон

Чаще всего инъекции Дексаметазона применяют для снятия аллергических реакций, а также для лечения болезней суставов. Описание препарата указывает на следующие состояния и заболевания, при которых используют Дексаметазон:

• Развитие острой недостаточности коры надпочечников;
• Ревматические патологии;
• Болезни кишечника невыясненной природы;
• Шоковые состояния;
• Острые формы тромбоцитопении, гемолитеческой анемии, тяжелые виды заюолеваний инфекционной природы;
• Кожные патологии: экзема, псориаз, дерматиты;
• Бурсит, плече-лопаточный периартрит, остеоартроз, остеохондроз;
• Ларинготрахеит у детей острой формы;
• Рассеянный склероз;
• Отечности головного мозга при черепно-мозговых травмах, менингите, опухолях, кровоизлияниях, лучевых поражениях, нейрохирургических вмешательствах, энцефалите.

Обратите внимание! Уколы дексаметазон оказывают мощное противовоспалительное и противоаллергическое действие, превышающее в 35 раз эффективность от применения кортизона.

Дексаметазон в уколах применяют при развитии острых и неотложных состояний, когда от эффективности и скорости действия лекарства зависит человеческая жизнь. Используется препарат обычно кратковременным курсом с учетом жизненных показаний.

Дексаметазон инструкция указывает на то, что применять уколы можно уже начиная с первого года жизни, причем не только внутримышечно, но и внутривенным путем. Определение дозы зависит от формы и тяжести заболевания, наличия и проявлений побочных эффектов, возраста пациента.

Взрослым Дексаметазон может вводиться в количестве от 4 мг до 20 мг, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 80 мл, т.е. введение препарата осуществляется трижды-четырежды за сутки. При возникновении острых, опасных ситуаций суточная дозировка может быть увеличена с согласия и под наблюдением врача.

В виде инъекций Дексаметазон используют обычно не более 3-4 дней, а при необходимости продолжения терапии переходят на прием препарата в виде таблеток.

При наступлении ожидаемого эффекта дозировка лекарства начинает понемногу снижаться до поддерживающей дозы, а отмена препарата назначается лечащим врачом.

Важно! При внутривенном и внутримышечном применении нельзя допускать быстрого введения Дексаметазона в большой дозе, т.к. это может привести к сердечным осложнениям.

При отеке мозга дозировка препарата в начальной стадии лечения должна быть не более 16 мг. После этого каждые 6 часов вводится по 5 мг лекарства внутримышечно либо внутривенно до момента наступления положительного эффекта.

Дексаметазон, раствор для инъекций, 4 мг/мл, используется при острых и неотложных состояниях, при которых парентеральное введение является жизненно необходимым. Препарат предназначен для кратковременного применения по жизненным показаниям

Дексаметазон детям вводится внутримышечным путем. Дозировка определяется в соответствии с весом ребенка – 0,2-0,4 мг в сутки на килограмм веса. При лечении детей лечение препаратом не должно быть продолжительным, а дозировка сводится к минимуму в зависимости от характера и тяжести заболевания.

Дексаметазон при беременности должен применяться с особой осторожностью, т.к. активные формы препарата способны проникать через любые барьеры. Лекарство может оказывать негативное воздействие на плод и вызывать осложнения, как у плода, так и уже впоследствии родившегося ребенка. Поэтому можно ли использовать препарат при беременности решает врач, т.к. это целесообразно лишь в том случае, когда есть угроза жизни матери.

Лечение суставных заболеваний

Когда терапия суставных заболеваний с использованием нестероидных лекарственных средств не приносит ожидаемого эффекта, то врачи вынуждены применять уколы Дексаметазона.

Применение Дексаметазона допустимо при следующих состояниях:

• Ревматоидном артрите;
• Бурсите;
• Полиартрите;
• Болезни Бехтерева;
• Волчанке;
• Синовите;
• Склеродермии с суставным поражением;
• Болезни Стилла;
• Суставной синдром при псориазе.

Обратите внимание! Для устранения воспалительных процессов в суставах уколы Дексаметазон могут в некоторых случаях вводится прямо в суставную сумку. Однако, длительное применение внутри суставов недопустимо, т.к. может вызывать разрыв сухожилий.

В область суставов лекарство может вводиться не более одного раза за курс. Повторно вводить таким образом препарат можно только спустя 3-4 месяца, т.е. за год использование Дексаметазона внутрисуставно не должно превышать трех-четырех раз. Превышение этой нормы может вызвать разрушение хрящевых тканей.

Внутрисуставная дозировка может варьироваться от 0,4 до 4 мг в зависимости от возраста пациента, его веса, размера плечевого сустава и тяжести патологии.

Препарат применяют при заболеваниях, требующих введения быстродействующего глюкокортикостероида, а также в тех случаях, когда пероральный прием препарата невозможенЛечение аллергических заболеваний

Если аллергия сопровождается сильными воспалительными процессами, то обычные антигистаминные препараты не смогут снять это состояние. В этих случаях применяют Дексаметазон, являющийся производным преднизолона, который снижает проявление аллергических признаков.

Когда применяют уколы:

• Крапивница;
• Дерматит, экзема и иные кожные аллергические проявления;
• Воспалительные аллергические реакции на слизистой носа;
• Отек Квинке;
• Ангионевротический и анафилактический шок.

Описание по использованию инъекций указывает на то, что при аллергиях целесообразно использовать уколы совместно с пероральными лекарственными средствами. Обычно уколы делают лишь в первые сутки терапии - внутривенно 4-8 мг. Далее назначается прием таблеток в течение 7-8 суток.

Побочные эффекты и противопоказания

Если существуют серьезные осложнения и риск развития тяжелых состояний, основным противопоказанием к применению Дексаметазона является присутствие индивидуальной непереносимости пациента к компонентам препарата.

При хронических патологиях и применении лекарственного средства в качестве профилактики, учитываются следующие противопоказания к использованию:

Развитие иммунодефицита (приобретенного и врожденного);

• Тяжелая форма остеопороза;
• Эзофагит;
• Сахарный диабет;
• Переломы суставов;
• Инфекционные заболевания вирусной, грибковой и бактериальной природы в активной фазе;
• Острая форма туберкулеза;
• Язвенная болезнь;
• Инфаркт миокарда;
• Внутренние кровотечения;
• Психические расстройства.

Целесообразность использования Дексаметазона при наличии противопоказаний следует учитывать в каждом индивидуальном случае в отдельности. В некоторых случаях применение препарата при каком-либо противопоказании может привести к развитию побочных эффектов.

Применение во время беременности допускается, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание. Младенцев, рожденных от матерей, которые получали значительные дозы кортикостероидов во время беременности, следует тщательно наблюдать на предмет выявления признаков гипофункции надпочечников

Дексаметазон оказывает определенное воздействие на организм, которое и может вызвать побочные эффекты:

1. Угнетающе воздействует на иммунную систему, из-за чего увеличивается риск возникновения опухолей и развития тяжелых инфекционных заболеваний;
2. Препятствует здоровому формированию костной ткани, т.к. тормозит всасывание кальция;
3. Перераспределяет отложения жировых клеток, из-за чего жировые ткани откладываются на туловище;
4. Задерживает ионы натрия и воду в почках, из-за чего вывод адренокортикотропного гормона из организма нарушается.

Такие свойства препарата могут вызвать негативные побочные реакции:

• Артериальную гипертензию;
• Снижение уровня моноцитов и лимфоцитов;
• Бессонница, психические расстройства, галлюцинации, депрессии;
• Язву желудка, тошноту, рвоту, внутренние кровотечения, икота, панкреатит;
• Медленное затягивание ран, эритема, зуд, синяки, повышенное потоотделение;
• Развитие импотенции;
• Аллергический дерматит, крапивница, сыпь;
• Сердечные патологии, сердечная недостаточность;
• Энцефалопатия;
• Расстройства сна, судороги, головокружение;
• Атрофия надпочечников;
• Отечность зрительного диска;
• Увеличение веса, нарушения менструального цикла, проблемы роста у детей;
• Остеопороз, мышечная слабость, повреждение суставных хрящей, разрыв сухожилий;
• Глаукома, повышение внутриглазного давления, катаракта, обострений инфекционных процессов в глазах.

В месте введения укола может ощущаться болезненность и проявление местных симптомов – образование рубцов, атрофия кожных покровов.

Обратите внимание! Снизить негативное влияние лекарства можно уменьшив дозировку, но в некоторых случаях помогает лишь отмена препарата. В любом случае при появлении недомоганий следует немедленно сообщить об этом врачу.

Негативные последствия могут наступить при резком завершении курса терапии без врачебного согласия. В таких случаях замечались развитие артериальной гипертензии, недостаточности надпочечников, а иногда и смертельный исход.

Преимущества и недостатки

Отзывы врачей о применении Дексаметазона свидетельствуют о том, что опасность гормональных препаратов несколько преувеличена, а их применение весьма эффективно при лечении аллергических состояний, отеках мозга, суставных поражениях.

Основными преимуществами препарата являются:

• Широкий спектр действия;
• Невысокая цена;
• Выраженный положительный и быстрый эффект;
• Возможность применения препарата в комплексной терапии.

К недостаткам лекарственного средства можно отнести:

• Ограниченное применение в период беременности;
• Необходимость контроля в период использования лекарства;
• Большой список побочных явлений;
• Необходимость подбора максимально низкой дозировки.

Чтобы избежать негативного воздействия препарата, достаточно учитывать наличие либо отсутствие противопоказаний, и осуществлять подбор дозировки с учетом возраста, веса, и результатов анализов пациента.

Препарат обширного действия Дексаметазон выпускается в виде раствора, используемого для инъекционного применения. В одной ампуле содержится 1мл жидкость, не имеющая цвета или слегка желтоватый оттенок.

Состав

В одном миллилитре лекарства содержатся компоненты:

• Вещество активного свойства – дексаметазона натрия фосфат;
• Побочные химические элементы в виде динатрия фосфат дигидрата, динатрия эдетата, глицерина;
• Вода для приготовления инъекций.

Препарат относится к кортикостероидам, предназначенным для системного применения, глюкокортикостероидам.

Фармакологическое действие

Уколы лекарственным средством Дексаметазон делаются и в вену и в мышцу. Следует отметить, что действие на организм происходит по-разному. При внутривенном введении уже через пять минут достигается максимальный эффект воздействия препарата на плазму крови, при том, что после внутримышечной инъекции подобная концентрация произойдёт только спустя один час.

Введение лекарства в вену, даёт гораздо больший терапевтический эффект в лечении заболеваний, нежели использование уколов в мышцы или суставные ткани, так как всасывание происходит в разы медленнее.

Разница есть и в продолжительности действия препарата после различного применения:

• Внутримышечно – от 18-27 дней;
• Местное введение – 3 - 21 дней.

Дексаметазон имеет срок полувыведения, он составляет от 23 до 72 часов. Метаболизация происходит в большей степени в печени, меньше в почках и иных тканевых структурах. Главным путём выведения служат почки.

Биологическое действие лекарственного препарата таково, что почти 78% активного вещества способно связаться с альбумином (белок), остальная часть способна связаться с иными белками плазмы. Оно без труда растворяет жиры и способно проникнуть в клетку, действуя, таким образом, изнутри и между клетками, распадаясь в ней.

Периферические ткани также подвержены его действию, в них происходит связывание Дексаметазона и посредством мембранных рецепторов оказывается влияние на цитоплазму.

Фармакологическая динамика

Данный препарат является синтетическим гормоном коры надпочечников или кортикостероидом. Главным действием на организм человека служит его способность противостоять воспалительным процессам, иммуносупрессивная способность, умение влиять на обмен веществ, глюкозы. Он влияет на гипофиз и гипоталамус, приводя секрецию в активное состояние.

Механизм действия препарата не до конца изучен, подтверждён важный факт – он способен влиять на клетку и действовать как бы изнутри. Таким образом происходит связь рецепторов глюкокортикоидов с кортикоидами, что позволяет нормализовать уровни натрия, калия, водно- электролитный баланс. За счёт связи гормонов с рецепторами происходит уникальный процесс, который позволяет приблизить их схожесть с ДНК. Учитывая то, что рецепторы имеются практически во всех видовых вариантах тканей, можно сделать вывод, что действие глюкокортикоидов происходит в большинстве клеток организма.

При каких заболеваниях применяется

Дексаметазон используется в том случае, когда становится невозможным приём лекарства в виде таблеток, но в основном в случаях, требующих быстрого воздействия на организм глюкокортикостероидов. Такая помощь требуется:

• При болезни Аддисона;
• При патологиях надпочечников, в том числе и врождённых;
• При шоках различного генеза;
• Во время острого артрита и других недугах ревматоидного характера, суставных заболеваниях;
• Астме, отёках мозга, кровоизлияниях в область головного мозга;
• При травмах, операциях нейрохирургического свойства;
• Туберкулёзных проявлениях, колите, лейкемии, респираторных заболеваниях в тяжёлой форме;
• При отёках, вызванных инфекцией, дерматитах и псориазах, а также других кожных заболеваниях и аллергических реакциях;
• Для детей, когда диагностируется ларинготрахеит в острой степени.

Это лишь немногочисленный общий список большого перечня болезней, при которых применения уколов Дексаметазона не только показано, но и крайне необходимо.

Особенно это касается состояний, когда неотложная помощь жизненно важна. Препарат не предназначен для долговременного использования, а лишь для кратковременного срочного применения, когда жизни пациента угрожает серьёзное ухудшение состояния или даже летальный исход.

Инструкция по применению, дозировки

Способов, которыми следует применять лекарство несколько:

• Внутривенно;
• Внутримышечно;
• Внутрь суставов;
• Периартикулярным способом;
• Ретробульбарно.

Дозирование и сам режим, по которому осуществляется терапия, строго индивидуальна и зависит от состояния и показателей каждого больного, а также от личной реакции на препарат.

Для капельниц и введения препарата внутривенно, обычно раствор готовят с применением изотонического раствора натрия хлорида, можно также взять пятипроцентный раствор декстрозы . Для взрослых больных, которые находятся в тяжёлом или остром состоянии, требующие немедленной помощи, лекарство вводится в вену разными способами: капельным, струйным или медленным образом. Доза может быть различная, от 4 до 20 мг до трёх или четырёх раз на протяжение суток. Самая большая доза достигает 80 мг. В качестве поддержания стабильного состояния в сутки можно применять от 0,2 – 9 мг, при этом курс не более четырёх суток, после этого необходимо перейти на таблетки Дексаметазон.

Для детей существует доза в несколько раз меньше, она ограничивается 0,02776 – 0,16665 мг на один килограмм веса ребёнка. Вводится периодами по 12 или 24 часа.

Если говорить о местной терапии, то здесь также применяются различные дозы, которые рекомендуются лечащим врачом, исходя из истории болезни и общего состоянии человека. Можно привести лишь приблизительные цифры, которые могут соответствовать различным патологическим состояниям:

• При заболеваниях крупных суставов, таких как коленные, можно делать уколы с лекарством в дозе от 2 до 4 мг;
• Если болят более мелкие суставы, например межфаланговые части, тогда дозировка меньше, от 0,9 до 1 мг;
• При болях в суставных сумках – 2-3 мг;
• При поражениях сухожилий- 0,4 – 1 мг;
• Для мягких тканей – 2-6 мг.

Когда у взрослого больного шок какого - либо происхождения, требуется однократное применение в вену до 20 мг.

С последующим введением таким же образом но уже меньшей дозой – 3 мг непрерывной инфузией на протяжении суток или разово по 40 мг через 6 часов.

Если взрослый больной поражён отёком мозга, сначала вводят 10 мг, следующие шесть часов по 4 мг до того периода, когда устранятся острые симптомы. Через период от 3 до 4 дней доза снижается и затем введение препарата прекращается.

При аллергии в острой стадии или хроническом аллергическом недуге Дексаметазон назначается при сочетании перорального и инъекционного использования по специальному графику:

• Первый день: уколы от 1 до 8 мг и таблетки 0, 75 мг;
• На второй день два раза в день по две таблетки;
• Третий день то же самое;
• Четвёртый день две таблетки два раза;
• Пятый и шестой день по таблетке 2 раза в сутки;
• Далее наблюдение.

Следует заметить, что самостоятельное использование таблеток и тем более самолечение категорически запрещается, так как данное лекарство способно вызвать самые тяжёлые последствия для здоровья, обострения и осложнения опасные для жизни больного.

Без назначения и без наблюдения со стороны грамотного специалиста препарат такого сильного воздействия не рекомендован к использованию

Дозировка должна строго соблюдаться, особенно если дело касается детей, так как они более чувствительны. Реакция на превышенную дозу не заставят себя ждать в виде негативных побочных действий и не предсказуемой реакции организма.

Побочные эффекты

• При не правильной передозировке из-за задержки в тканевых структурах жидкости, могут возникнуть поражения ЖКТ эрозивно-язвенного характера, обострения и кровотечения, сопровождающиеся рвотой, икотой, вздутием живота.
• Может возникнуть реакция на гиперчувствительность препарата в виде крапивницы, дерматита, ангионевротического отёка.
• У пациентов, которые недавно перенесли инфаркт, может быть спровоцирован разрыв сердца, остановка сердечной мышцы, недостаточность и многие другие осложнения на сердце.
• Часто возникают поведенческие изменения, такие как состояние эйфории, потери сна, психоза, депрессивного поведения и паранойи. Нередки галлюцинации, для людей больных шизофренией, эпилепсией опасны обострения состояния.
• Может «подпрыгнуть» артериальное и глазное давление, развиться катаракта, глаукома, спровоцированы инфекции органов зрения.
• При высоких дозах ощущается жжение, омертвение тканей, отёки.

Побочные эффекты ври в/в использовании часто выражены аритмией, судорогами и резкими приливами к лицу крови.

Когда лекарство вводится внутрь сустава, нередко бывает ощущение усиления болевого синдрома.

Интракраниальное введение бывает часто чревато кровотечением из носа.

Опасно для жизни резкое прекращение или снижение прежней дозы для тех людей, которые долгое время «сидели» на Дексаметазоне. Может произойти недостаточность надпочечников, повлечь за собой резкое падение давления и смерть.

В том случае, если у пациента резко выражены какие – либо побочные реакции организма, препарат следует отменить

Противопоказания

Особое внимание следует обратить на список состояний здоровья и заболеваний, при которых крайне нежелательно применение данного медикаментозного средства, к их числу относятся:

• Гиперчувствительность к одному из ингредиентов лекарства;
• Наличие любых грибковых инфекций, если нет терапевтического лечения;
• Нельзя при синдроме Кушинга;
• Если у пациента плохо свёртывается кровь;
• При вакцинации живой вакциной;
• При язве желудка и двенадцатиперстной кишки;
• При остеопорозных явлениях;
• Во время вынашивания ребёнка и грудного вскармливания;
• При психических расстройствах и эпилепсии;
• При различных глазных недугах;
• Если имеется почечная недостаточность, гепатиты или цирроз;
• При венерических заболеваниях и туберкулёзе.

Сильная передозировка неминуемо ведёт к летальному исходу, это ещё раз подтверждает, какое серьёзное лекарственное средство представлено данной группой

Что следует знать

Особое внимание, до начала лечебного процесса уколами Дексаметазона, следует обратить на то, что возможны реакции организма аллергического характера, все принятые меры позволят избежать тяжёлых осложнений.

• Лекарство следует отменять постепенно, нельзя резко уменьшать дозу, так как организм по своему отреагирует головокружением, сонливостью, болями в области костей, суставов и мышц. Может быть спровоцирована температура, насморк, конъюнктивитные проявления.
• В послеоперационный период для больных, которые находятся в стрессовом состоянии в период терапевтического воздействия, необходимо несколько увеличить размер дозы, или заменить, на такие препараты как кортизон или гидрокортизон.
• Пристального медицинского внимания требуют те, кто больны остеопорозом, сахарным диабетом обоих типов, туберкулёзным заболеванием, патологиями ЖКТ, люди в пожилом возрасте. Для них требуется повышенное внимание и строго соблюдённые дозы препарата.
• Если лечение продолжается в течение длительного срока, необходимо осуществлять контроль, за уровнем калия в кровяной сыворотке.

Хранение и аналоги

Ампулы с лекарством следует хранить при комнатной температуре, однако нельзя, чтобы она превышала +25 градусов. Они должны быть спрятаны от солнца и в особенности от детей!

Срок годности лекарства не более двух лет. Лекарство отпускается строго по рецепту, выписанному врачом.

Аналогами можно назвать: Преднизолон, Дипроспан, Гидрокортизон, Солу-Медрол.

Отзывы

Дмитрий, 51 год, г.Ростов-на-Дону «Лекарство, которое используется уже много лет. Старое, но золотое. Я лично лечу им боли в суставах и позвоночнике. Врач иногда ставит с ним блокады, очень помогает. Но, нельзя долго им лечиться, так как поднимается давление в глазах, только когда совсем невыносимо ходить».

Ольга - врач, 48 лет, г.Челябинск «Хорошо зарекомендовавшее себя лекарство. Уж сколько лет применяю именно его. Отлично снимает симптомы псориаза, экземы в тяжёлых степенях и формах. Главное, этот препарат действенный и недорогой. Единственное, о чём сожалею, пожилые люди довольно тяжело переносят его компоненты».

Марина, 35 лет, г.Москва « Была приятно удивлена, когда начла пользоваться Дексаметазоном. Я аллергетик со стажем. Эффект наступил буквально сразу после укола. Ушли отёки и покраснения с лица. Врач сказал, что долго пользоваться нельзя, жаль, лекарство классное и стоит совсем не дорого, а это очень важно для простых людей».

В данной статье можно ознакомиться с инструкцией по применению лекарственного препарата Дексаметазон . Представлены отзывы посетителей сайта - потребителей данного лекарства, а также мнения врачей специалистов по использованию Дексаметазона в своей практике. Большая просьба активнее добавлять свои отзывы о препарате: помогло или не помогло лекарство избавиться от заболевания, какие наблюдались осложнения и побочные эффекты, возможно не заявленные производителем в аннотации. Аналоги Дексаметазона при наличии имеющихся структурных аналогов. Использование для лечения воспалительных и системных заболеваний, в том числе глаз, у взрослых, детей, а также при беременности и кормлении грудью.

Дексаметазон - синтетический глюкокортикостероид (ГКС), метилированное производное фторпреднизолона. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное действие, повышает чувствительность бета-адренорецепторов к эндогенным катехоламинам.

Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами (рецепторы для ГКС есть во всех тканях, особенно их много в печени) с образованием комплекса, индуцирующего образование белков (в т.ч. ферментов, регулирующих в клетках жизненно важные процессы.)

Белковый обмен: уменьшает количество глобулинов в плазме, повышает синтез альбуминов в печени и почках (с повышением коэффициента альбумин/глобулин), снижает синтез и усиливает катаболизм белка в мышечной ткани.

Липидный обмен: повышает синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяет жир (накопление жира происходит преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота), приводит к развитию гиперхолестеринемии.

Углеводный обмен: увеличивает абсорбцию углеводов из желудочно-кишечного тракта; повышает активность глюкозо-6-фосфатазы (повышение поступления глюкозы из печени в кровь); увеличивает активность фосфоэнолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз (активация глюконеогенеза); способствует развитию гипергликемии.

Водно-электролитный обмен: задерживает Na+ и воду в организме, стимулирует выведение К+ (минералокортикоидная активность), снижает абсорбцию Са+ из ЖКТ, снижает минерализацию костной ткани.

Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами и тучными клетками медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортинов и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран (особенно лизосомальных) и мембран органелл. Действует на все этапы воспалительного процесса: ингибирует синтез простагландинов (Pg) на уровне арахидоновой кислоты (липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет либерацию арахидоновой кислоты и ингибирует биосинтез эндоперекисей, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др.), синтез «провоспалительных цитокинов» (интерлейкин 1, фактор некроза опухоли альфа и др.); повышает устойчивость клеточной мембраны к действию различных повреждающих факторов.

Иммунодепрессивный эффект обусловлен вызываемой инволюцией лимфоидной ткани, угнетением пролиферации лимфоцитов (особенно Т-лимфоцитов), подавлением миграции В-клеток и взаимодействия Т- и В- лимфоцитов, торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина-1, 2; гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов и снижением образования антител.

Противоаллергический эффект развивается в результате снижения синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и других биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, Т- и В- лимфоцитов, тучных клеток; подавления развития лимфоидной и соединительной ткани, снижения чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма.

При обструктивных заболеваниях дыхательных путей действие обусловлено, главным образом, торможением воспалительных процессов, предупреждением или уменьшением выраженности отека слизистых оболочек, снижением эозинофильной инфильтрации подслизистого слоя эпителия бронхов и отложении в слизистой бронхов циркулирующих иммунных комплексов, а также торможением эрозирования и десквамации слизистой. Повышает чувствительность бета-адренорецепторов бронхов мелкого и среднего калибра к эндогенным катехоламинам и экзогенным симпатомиметикам, снижает вязкость слизи за счет уменьшения ее продукции.

Подавляет синтез и секрецию АКТГ и вторично - синтез эндогенных ГКС.

Тормозит соединительнотканные реакции в ходе воспалительного процесса и снижает возможность образования рубцовой ткани.

Особенность действия - значительное ингибирование функции гипофиза и практически полное отсутствие минералокортикостероидной активности.

Дозы 1-1.5 мг в сутки угнетают функцию коры надпочечников; биологический период полувыведения - 32-72 ч (продолжительность угнетения системы гипоталамус-гипофиз-корковое вещество надпочечников).

По силе глюкокортикоидной активности 0.5 мг дексаметазона соответствуют примерно 3.5 мг преднизона (или преднизолона), 15 мг гидрокортизона или 17.5 мг кортизона.

Фармакокинетика

Легко проходит через гистогематические барьеры (в т.ч. через гематоэнцефалический и плацентарный). Метаболизируется в печени (в основном путем конъюгации с глюкуроновой и серной кислотами) до неактивных метаболитов. Выводится почками (небольшая часть - лактирующими железами).

Показания

Заболевания, требующие введения быстродействующего ГКС, а также случаи, когда пероральный прием препарата невозможен:

• эндокринные заболевания: острая недостаточность коры надпочечников, первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников, врожденная гиперплазия коры надпочечников, подострый тиреоидит;
• шок (ожоговый, травматический, операционный, токсический) - при неэффективности сосудосуживающих средств, плазмозамещающих препаратов и другой симптоматической терапии;
• отек головного мозга (при опухоли головного мозга, черепно-мозговой травме, нейрохирургическом вмешательстве, кровоизлиянии в мозг, энцефалите, менингите, лучевом поражении);
• астматический статус; тяжелый бронхоспазм (обострение бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита);
• тяжелые аллергические реакции, анафилактический шок;
• ревматические заболевания;
• системные заболевания соединительной ткани;
• острые тяжелые дерматозы;
• злокачественные заболевания: паллиативное лечение лейкоза и лимфомы у взрослых пациентов; острая лейкемия у детей; гиперкальциемия у пациентов, страдающих злокачественными опухолями, при невозможности перорального лечения;
• заболевания крови: острые гемолитические анемии, агранулоцитоз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых;
• тяжелые инфекционные заболевания (в сочетании с антибиотиками);
• в офтальмологической практике (субконънктивальное, ретробульбарное или парабульбарное введение): аллергический конъюнктивит, кератит, кератоконъюнктивит без повреждения эпителия, ирит, иридоциклит, блефарит, блефароконъюнктивит, склерит, эписклерит, воспалительный процесс после травм глаза и оперативных вмешательств, симпатическая офтальмия, иммуносупрессивное лечение после трансплантации роговицы;
• локальное применение (в область патологического образования): келоиды, дискоидная красная волчанка, кольцевидная гранулема.

Формы выпуска

Таблетки 0,5 мг.

Раствор в ампулах для внутривенного и внутримышечного введения (инъекции для уколов) 4мг/мл.

Капли глазные Офтан 0,1%.

Суспензия глазная 0,1%.

Инструкция по применению и дозировка

Режим дозирования является индивидуальным и зависит от показаний, состояния больного и его реакции на терапию. Препарат вводят внутривенно медленно струйно или капельно (при острых и неотложных состояниях); внутримышечно; возможно также локальное (в патологическое образование) введение. С целью приготовления раствора для внутривенной капельной инфузии (капельницы) следует использовать изотонический раствор натрия хлорида или 5% раствор декстрозы.

В остром периоде при различных заболеваниях и в начале терапии Дексаметазон применяют в более высоких дозах. В течение суток можно вводить от 4 до 20 мг Дексаметазона 3-4 раза.

Дозы препарата для детей (внутримышечно):

Доза препарата при проведении заместительной терапии (при недостаточности коры надпочечников) составляет 0.0233 мг/кг массы тела или 0.67 мг/м2 площади поверхности тела, разделенная на 3 дозы, каждый 3-й день или 0.00776 - 0.01165 мг/кг массы тела или 0.233 - 0.335 мг/м2 площади поверхности тела ежедневно. При других показаниях рекомендуемая доза составляет от 0.02776 до 0.16665 мг/кг массы тела или 0.833 - 5 мг/м2 площади поверхности тела каждые 12-24 ч.

При достижении эффекта дозу снижают до поддерживающей или до прекращения лечения. Продолжительность парентерального применения обычно составляет 3-4 дня, затем переходят на поддерживающую терапию дексаметазоном в таблетках.

Длительное применение высоких доз препарата требует постепенного снижения дозы с целью предотвращения развития острой недостаточности коры надпочечников.

Конъюнктивально, взрослым и детям старше 12 лет при острых воспалительных состояниях: по 1-2 капли 4-5 раз в сутки в течение 2 дней, затем 3-4 раза в сутки в течение 4-6 дней.

Хронические состояния: по 1-2 капли 2 раза в сутки в течение максимум 4 недели (не более).

В постоперационных и посттравматических случаях: начиная с 8 дня после операции по поводу косоглазия, отслоения сетчатки, экстракции катаракты и с момента появления травмы - по 1-2 капли 2-4 раза в сутки в течение 2-4 недель; при противоглаукомной фильтрующей операции - в день операции или на следующий день после нее.

Детям с 6 до 12 лет при аллергических воспалительных состояниях: по 1 капле 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней, в случае необходимости лечение продолжают после проведения на 10 день контроля состояния роговицы.

Побочное действие

Обычно Дексаметазон хорошо переносится. Он обладает низкой минералокортикоидной активностью, т.е. его влияние на водно-электролитный обмен невелико. Как правило, низкие и средние дозы Дексаметазона не вызывают задержки натрия и воды в организме, повышенной экскреции калия. Описаны следующие побочные эффекты:

• снижение толерантности к глюкозе;
• стероидный сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета;
• угнетение функции надпочечников;
• синдром Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение артериального давления, дисменорея, аменорея, мышечная слабость, стрии);
• задержка полового развития у детей;
• тошнота, рвота;
• панкреатит;
• стероидная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• эрозивный эзофагит;
• желудочно-кишечные кровотечения и перфорация стенки желудочно-кишечного тракта;
• повышение или снижение аппетита;
• нарушение пищеварения;
• метеоризм;
• аритмии;
• брадикардия (вплоть до остановки сердца);
• повышение артериального давления;
• гиперкоагуляция;
• тромбозы;
• эйфория;
• галлюцинации;
• маниакально-депрессивный психоз;
• депрессия;
• паранойя;
• повышение внутричерепного давления;
• нервозность или беспокойство;
• бессонница;
• головокружение;
• головная боль;
• судороги;
• повышение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва;
• склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз;
• трофические изменения роговицы;
• экзофтальм;
• внезапная потеря зрения (при парентеральном введении в области головы, шеи, носовых раковин, кожи головы возможно отложение кристаллов препарата в сосудах глаза);
• гипокальциемия;
• повышение массы тела;
• отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков);
• повышенная потливость;
• задержка жидкости и натрия (периферические отеки);
• замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста);
• остеопороз (очень редко - патологические переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости);
• разрыв сухожилий мышц;
• замедленное заживление ран;
• стероидные угри;
• стрии;
• склонность к развитию пиодермии и кандидозов;
• кожная сыпь;
• анафилактический шок;
• местные аллергические реакции.

Местные при парентеральном введении: жжение, онемение, боль, покалывание в месте введения, инфекции в месте введения, редко - некроз окружающих тканей, образование рубцов в месте инъекции; атрофия кожи и подкожной клетчатки при в/м введении (особенно опасно введение в дельтовидную мышцу).

Противопоказания

Для кратковременного применения по жизненным показаниям единственным противопоказанием является повышенная чувствительность к дексаметазону или компонентам препарата.

У детей в период роста ГКС должны применяться только по абсолютным показаниям и под особо тщательным наблюдением лечащего врача.

С осторожностью препарат следует назначать при следующих заболеваниях и состояниях:

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности (особенно в 1 триместре) препарат может быть применен только тогда, когда ожидаемый лечебный эффект превышает потенциальный риск для плода. При длительной терапии в период беременности не исключена возможность нарушения роста плода. В случае применения в конце беременности существует опасность возникновения атрофии коры надпочечников у плода, что может потребовать проведения заместительной терапии у новорожденного.

Если необходимо проводить лечение препаратом во время грудного вскармливания, то кормление грудью следует прекратить.

Особые указания

Во время лечения Дексаметазоном (особенно длительного) необходимо наблюдение окулиста, контроль АД и состояния водно-электролитного баланса, а также картины периферической крови и уровня глюкозы крови.

С целью уменьшения побочных явлений можно назначать антациды, а также следует увеличить поступление К+ в организм (диета, препараты калия). Пища должна быть богатой белками, витаминами, с ограничением содержания жиров, углеводов и поваренной соли.

Действие препарата усиливается у больных с гипотиреозом и циррозом печени. Препарат может усиливать существующие эмоциональную нестабильность или психотические нарушения. При указании на психозы в анамнезе Дексаметазон в высоких дозах назначают под строгим контролем врача.

С осторожностью следует применять при остром и подостром инфаркте миокарда - возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и разрыв сердечной мышцы.

В стрессовых ситуациях во время поддерживающего лечения (например, хирургические операции, травма или инфекционные заболевания) следует провести коррекцию дозы препарата в связи с повышением потребности в глюкокортикостероидах. Следует тщательно наблюдать за больными в течение года после окончания длительной терапии Дексаметазоном в связи с возможным развитием относительной недостаточности коры надпочечников в стрессовых ситуациях.

При внезапной отмене, особенно в случае предшествующего применения высоких доз, возможно развитие синдрома «отмены» (анорексия, тошнота, заторможенность, генерализованные мышечно-скелетные боли, общая слабость), а также обострение заболевания, по поводу которого был назначен Дексаметазон.

Во время лечения Дексаметазоном не следует проводить вакцинацию в связи со снижением ее эффективности (иммунного ответа).

Назначая Дексаметазон при интеркуррентных инфекциях, септических состояниях и туберкулезе, необходимо одновременно проводить лечение антибиотиками бактерицидного действия.

У детей во время длительного лечения Дексаметазоном необходимо тщательное наблюдение за динамикой роста и развития. Детям, которые в период лечения находились в контакте с больными корью или ветряной оспой, профилактически назначают специфические иммуноглобулины.

Вследствие слабого минералокортикоидного эффекта для заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности Дексаметазон используют в комбинации с минералокортикоидами.

У больных сахарным диабетом следует контролировать содержание глюкозы крови и при необходимости корригировать терапию.

Показан рентгенологический контроль за костно-суставной системой (снимки позвоночника, кисти).

У больных с латентными инфекционными заболеваниями почек и мочевыводящих путей Дексаметазон способен вызвать лейкоцитурию, что может иметь диагностическое значение.

Лекарственное взаимодействие

Возможна фармацевтическая несовместимость дексаметазона с другими в/в вводимыми препаратами - его рекомендуется вводить отдельно от других препаратов (в/в болюсно, либо через др. капельницу, как второй раствор). При смешивании раствора дексаметазона с гепарином образуется осадок.

Одновременное назначение дексаметазона с:

• индукторами печеночных микросомальных ферментов (фенобарбитал, рифампицин, фенитоин, теофиллин, эфедрин) приводит к снижению его концентрации;
• диуретиками (особенно тиазидными и ингибиторами карбоангидразы) и амфотерицином В - может привести к усилению выведения из организма К+ и увеличению риска развития сердечной недостаточности;
• с натрийсодержащими препаратами - к развитию отеков и повышению артериального давления;
• сердечными гликозидами - ухудшается их переносимость и повышается вероятность развития желудочковой экстраситолии (из-за вызываемой гипокалиемии);
• непрямыми антикоагупянтами - ослабляет (реже усиливает) их действие (требуется коррекция дозы);
• антикоагулянтами и тромболитиками - повышается риск развития кровотечений из язв в ЖКТ;
• этанолом (алкоголем) и нестероидными противовоспалительными средствами - усиливается риск возникновения эрозивно-язвенных поражений в желудочно-кишечном тракте и развития кровотечений (в комбинации с НПВП при лечении артритов возможно снижение дозы глюкокортикостероидов из-за суммации терапевтического эффекта);
• парацетамолом - возрастает риск развития гепатотоксичности (индукция печеночных ферментов и образования токсичного метаболита парацетамола);
• ацетилсалициловой кислотой - ускоряет ее выведение и снижает концентрацию в крови (при отмене дексаметазона уровень салицилатов в крови увеличивается и возрастает риск развития побочных явлений);
• инсулином и пероралъными гипогликемическими препаратами, гипотензивными средствами - уменьшается их эффективность;
• витамином D - снижается его влияние на всасывание Са2+ в кишечнике;
• соматотропным гормоном - снижает эффективность последнего, а с празиквантелом - его концентрацию;
• М-холиноблокаторами (включая антигистаминные препараты и трициклические антидепрессанты) и нитратами - способствует повышению внутриглазного давления;
• изониазидом и мексилетином - увеличивает их метаболизм (особенно у «медленных» ацетилаторов), что приводит к снижению их плазменных концентраций.

Ингибиторы карбоангидразы и «петлевые» диуретики могут увеличивать риск развития остеопороза.

Индометацин, вытесняя дексаметазон из связи с альбуминами, увеличивает риск развития его побочных эффектов.

АКТГ усиливает действие дексаметазона.

Эргокальциферол и паратгормон препятствуют развитию остеопатии, вызываемой дексаметазоном.

Циклоспорин и кетоконазол, замедляя метаболизм дексаметазона, могут в ряде случаев увеличивать его токсичность.

Одновременное назначение андрогенов и стероидных анаболических препаратов с дексаметазоном способствует развитию периферических отеков и гирсутизма, появлению угрей.

Эстрогены и пероральные эстрогенсодержащие контрацептивы снижают клиренс дексаметазона, что может сопровождаться усилением выраженности его действия.

При одновременном применении с живыми противовирусными вакцинами и на фоне других видов иммунизации увеличивает риск активации вирусов и развития инфекций.

Антипсихотические средства (нейролептики) и азатиоприн повышают риск развития катаракты при назначении дексаметазона.

При одновременном применении с антитиреоидными препаратами снижается, а с тиреоидными гормонами - повышается клиренс дексаметазона.

Аналоги лекарственного препарата Дексаметазон

Структурные аналоги по действующему веществу:

• Декадрон;
• Дексавен;
• Дексазон;
• Дексамед;
• Дексаметазон буфус;
• Дексаметазон Никомед;
• Дексаметазон-Беталек;
• Дексаметазон-Виал;
• Дексаметазон-ЛЭНС;
• Дексаметазон-Ферейн;
• Дексаметазона натрия фосфат;
• Дексаметазона фосфат;
• Дексаметазонлонг;
• Дексапос;
• Дексафар;
• Дексона;
• Максидекс;
• Офтан Дексаметазон;
• Фортекортин.

При отсутствии аналогов лекарства по действующему веществу, можно перейти по ссылкам ниже на заболевания, от которых помогает соответствующий препарат и посмотреть имеющиеся аналоги по лечебному воздействию.

Синтетический фторированый ГКС с выраженным противовоспалительным, противоаллергическим, иммуносупрессивным действием. Тормозит высвобождение АКТГ, незначительно влияет на уровень АД и водно-солевой обмен. В 35 раз активнее кортизона и в 7 раз активнее преднизолона. Индуцирует синтез и секрецию липомодулина, ингибирующего фосфолипазу А2, тормозит образование метаболитов арахидоновой кислоты, препятствует взаимодействию IgЕ с рецепторами тучных клеток и базофильных гранулоцитов и активации системы комплемента, уменьшает экссудацию и проницаемость капилляров. Иммунодепрессивный эффект обусловлен торможением высвобождения лимфоцитарных и макрофагальных цитокинов. Влияет на катаболизм белков, стимулирует глюконеогенез в печени и снижает утилизацию глюкозы в периферических тканях, подавляет активность витамина D, что приводит к нарушению всасывания кальция и более активному его выведению. Подавляет синтез и секрецию АКТГ и вторично - синтез эндогенных ГКС. В отличие от преднизолона не обладает минералокортикоидной активностью; угнетает функцию гипофиза.
После приема внутрь быстро и полностью всасывается в пищеварительном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч. Около 60% активного вещества связывается с альбуминами плазмы крови. Период полувыведения - более 5 ч. Активно метаболизируется во многих тканях, особенно в печени под действием цитохромсодержащих ферментов CYP 2C, и в виде метаболитов выводится с калом и мочой. Период полувыведения составляет в среднем 3 ч. При тяжелых заболеваниях печени, в период беременности, при одновременном приеме пероральных контрацептивных препаратов период полувыведения дексаметазона увеличивается.
После закапывания в конъюнктивальный мешок дексаметазон хорошо проникает в эпителий роговицы и конъюнктивы; терапевтические концентрации достигаются в водянистой влаге глаза. Продолжительность противовоспалительного действия после закапывания в глаз 1 капли 0,1% р-ра или суспензии 4-8 ч.

Показания к применению препарата Дексаметазон

Отёк головного мозга, вызванный опухолью, возникшей в результате черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства, абсцесса мозга, энцефалита или менингита; прогрессирующий ревматоидный артрит в период обострения; БА; острая эритродермия, пузырчатка, начальное лечение острой экземы; саркоидоз; неспецифический язвенный колит; тяжелые инфекционные заболевания (в сочетании с антибиотиками или другими химиотерапевтическими средствами); паллиативная терапия злокачественной опухоли. Применяют также для заместительной терапии при выраженном адреногенитальном синдроме.
Периартикулярную инфильтрационную терапию проводят при периартрите, эпикондилите, бурсите, тендовагините, внутрисуставное введение - при артрите немикробной этиологии; в офтальмологии - в виде субконъюнктивальных инъекций при воспалительных заболеваниях глаз (после травм и оперативных вмешательств).
Глазные капли - склерит, эписклерит, ирит, неврит зрительного нерва, симпатический офтальмит, состояния после травм и офтальмологических операций.

Применение препарата Дексаметазон

Внутрь, вводят в/в и в/м, интра- и периартикулярно, субконъюнктивально, применяют в виде глазных капель.
При отеке головного мозга с тяжелым течением лечение обычно начинают с в/в введения дексаметазона, при улучшении состояния переходят на прием внутрь 4-16 мг/сут. При более легком течении назначают перорально, обычно 2-8 мг дексаметазона в сутки.
При ревматоидном артрите в период обострения, БА, при остром течении кожных заболеваний , саркоидозе и остром язвенном колите лечение начинают с дозы 4-16 мг/сут. При планируемой длительной терапии после устранения острых симптомов заболевания дексаметазон следует заменить преднизоном или преднизолоном.
При тяжелых инфекционных заболеваниях (в сочетании с антибиотиками и другими химиотерапевтическими средствами) назначают 8-16 мг дексаметазона в сутки в течение 2-3 дней с быстрым снижением дозы.
При паллиативной терапии злокачественной опухоли начальная доза дексаметазона составляет 8-16 мг/сут; при длительном лечении - 4-12 мг/сут.
Подросткам и взрослым с врожденным адреногенитальным синдромом назначают по 1 мг/сут, при необходимости дополнительно назначают минералокортикоиды.
Дексаметазон внутрь назначают после еды, предпочтительно после завтрака, с небольшим количеством жидкости. Суточную дозу следует принимать однократно утром (циркадный режим терапии). При лечении отека головного мозга, а также при проведении паллиативной терапии может возникнуть необходимость в разделении суточной дозы на 2-4 приема. После достижения удовлетворительного терапевтического эффекта , дозу необходимо снизить до минимально эффективной поддерживающей. Для завершения курса лечения эту дозу продолжают постепенно снижать для восстановления функции коры надпочечников.
При местном инфильтрационном введении назначают 4-8 мг, при интраартикулярном введении в небольшие суставы - 2 мг; при субконъюнктивальном - 2-4 мг.
Глазные капли (0,1%) применяют в дозе 1-2 капли в начале лечения каждые 1-2 ч, затем, при уменьшении выраженности воспалительных явлений - через каждые 4-6 ч. Длительность лечения - от 1-2 дней до нескольких недель в зависимости от полученного эффекта.

Противопоказания к применению препарата Дексаметазон

1. Показания

а. Данные биопсии. Несмотря на достижения КТ и МРТ, эти методы не могут заменить гистологическую диагностику. Нередко у больных с предполагаемой злокачественной глиомой обнаруживаются поддающиеся лечению менингиомы, лимфомы или абсцесс мозга. Биопсия позволяет также определить прогноз и показания к лучевой терапии и химиотерапии.

б. Обратимость неврологических дефектов. Если неврологические нарушения обусловлены опухолевой инфильтрацией или разрушением вещества мозга, то они сохраняются и после удаления опухоли. Если же они связаны со сдавлением окружающей ткани, то после операции они могут исчезать. При невозможности полного удаления опухоли проводят ее частичную резекцию, чтобы уменьшить сдавление вещества мозга. При доброкачественных опухолях, которые невозможно удалить полностью, периодические повторные операции существенно повышают продолжительность и качество жизни.

в. Возможность излечения. При многих внемозговых опухолях (менингиомах, шванномах, аденомах гипофиза) удается полностью удалить опухоль и избежать рецидивов. В то же время лишь немногие внутримозговые опухоли поддаются хирургическому лечению.

г. Операционный риск зависит от состояния больного, сопутствующих заболеваний и локализации опухоли. Сама по себе резекция, а также сдавление, перерастяжение или деваскуляризация вещества мозга могут привести к необратимым нарушениям. При неблагоприятной локализации доброкачественной опухоли даже ее частичная резекция может быть опасной, а полное удаление - невозможным. Это в первую очередь относится к опухолям, расположенным в области гипоталамуса и третьего желудочка, ствола, ската затылочной кости и большого затылочного отверстия, а также тесно связанным с крупными сосудами (например, сонной артерией или сагиттальным синусом). Напротив, даже при радикальном удалении опухолей «немых» зон мозга (например, передних отделов лобной и височной долей, полушарий мозжечка) риск неврологических нарушений невысок. Операционный риск зависит и от размеров опухоли. Резекция крупных опухолей сопряжена со значительным повреждением здоровых участков мозга, что повышает вероятность неблагоприятного исхода.

2. Типы операций. Использование увеличительной техники, в частности - операционного микроскопа, позволило стереоскопически визуализировать недоступные прежде структуры и резко снизить частоту операционных осложнений и смертельных исходов.

а. При опухолях, расположенных на поверхности и в глубине полушарий, чаще всего осуществляют краниотомию.

б. Новейшие методики с применением КТ-контроля расширяют возможности стереотаксической биопсии мозга, позволяя избежать краниотомии. Стереотаксическая биопсия показана при глубоко расположенных, недоступных объемных образованиях, а также в отсутствие неврологической симптоматики, когда риск краниотомии перевешивает пользу операции. Многие первичные опухоли мозга неоднородны, и при стереотаксической биопсии можно получить образцы ткани, не дающие представления о структуре всей опухоли.

в. Лучший метод - полное удаление опухоли. Если же оно невозможно, то желательна как можно более обширная резекция опухоли, так как при этом снижается ВЧД и увеличивается эффективность адъювантной терапии (лучевой или химиотерапии).

3. Операционные осложнения

а. Кровоизлияния. Внутримозговые кровоизлияния могут возникать как в зоне операции, так и вне ее, часто из-за натяжения артерии или вены. Послеоперационное кровоизлияние обычно бывает венозным и внемозговым (суб- или эпидуральным). Удаление гематомы показано, если она приводит к нарушениям сознания или очаговым симптомам.

б. Отек мозга обычно имеется до хирургического вмешательства, однако во время операции в результате травмы, сдавления вен, гипергидратации он может резко нарастать. Назначение за несколько суток до операции кортикостероидов уменьшает исходный отек мозга. Для борьбы с отеком мозга во время операции вводят маннитол в/в.

в. Инфекция. Опасность раневой инфекции повышается при длительных операциях и имплантации инородных материалов (например, шунта). Возбудителями обычно являются аэробные микроорганизмы (например, грамположительные кокки, особенно стафилококки). Тем не менее профилактическое назначение антибиотиков при операциях по поводу опухолей мозга не показано.

г. После супратенториальных операций (обычно в течение первого месяца) могут развиваться парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Вероятность возникновения припадков зависит от локализации и гистологии опухоли, а также от операционных осложнений. Рекомендации по их профилактике следующие:

1) Противосудорожные средства во время и после операции назначают всем больным с припадками в анамнезе.

2) В остальных случаях профилактическая противосудорожная терапия не показана. Большинство исследований продемонстрировали, что профилактическая противосудорожная терапия не уменьшает вероятность послеоперационных припадков. При лучевой терапии риск побочных эффектов противосудорожных средств возрастает.

3) Риск послеоперационных припадков наиболее высок при парасагиттальных и фальксных менингиомах. В этих случаях профилактическую противосудорожную терапию начинают до операции и продолжают не менее 4 мес после нее.

д. Сообщающаяся гидроцефалия. Попадание крови в СМЖ во время операции может приводить к нарушению всасывания СМЖ арахноидальными ворсинами и к сообщающейся гидроцефалии. Это осложнение обычно проходит самостоятельно, лишь в редких случаях требуется шунтирование.

е. Нейроэндокринные расстройства

1) Синдром гиперсекреции АДГ может развиться после любой операции на головном мозге. В связи с этим в послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за содержанием электролитов, поскольку задержка воды и, как следствие, гипонатриемия ведут к выраженному отеку мозга. Лечение: ограничение жидкости. Данное осложнение обычно проходит за 1-2 нед.

2) Операции в области гипоталамуса и гипофиза могут вызывать гипопитуитаризм различной степени тяжести и несахарный диабет.

IV. ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ВЗРОСЛЫХ

А. Злокачественные глиомы

1. Распространенность. Из первичных опухолей головного мозга у взрослых чаще всего встречаются злокачественные глиомы, к которым относятся злокачественная астроцитома и глиобластома. Ежегодно в США регистрируется около 5000 новых случаев глиом. Пик заболеваемости приходится на 45-55 лет; мужчины болеют чаще, чем женщины (соотношение между ними составляет 3:2). Опухоль может локализоваться в любом отделе полушарий, однако чаще всего - в лобной и височной долях. В мозжечке, стволе и спинном мозге злокачественные глиомы у взрослых встречаются редко.

2. Прогноз. Злокачественные глиомы - это быстро растущие опухоли, неизбежно приводящие к смерти. Хотя в ЦНС они высокоинвазивны, за пределы нервной системы эти опухоли не метастазируют. Двухлетняя выживаемость с момента постановки диагноза составляет 40% при злокачественной астроцитоме и 10% - при глиобластоме. Важным прогностическим фактором является возраст. Независимо от лечения, больные моложе 45 лет живут значительно дольше лиц старше 65 лет. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся психические и неврологические нарушения.

3. Хирургическое лечение. Операция выбора - краниотомия с максимально обширной резекцией опухоли. Эта операция приводит к уменьшению сдавления мозга и служит самым надежным способом получения достаточных образцов опухолевой ткани для гистологического исследования. После обширной резекции злокачественной глиомы послеоперационный период протекает благоприятнее, а продолжительность жизни выше, чем после ограниченной резекции или биопсии.

На КТ или МРТ злокачественные глиомы часто выглядят отграниченными, но на самом деле они всегда инфильтрируют прилегающие ткани или распространяются на другое полушарие через церебральные комиссуры. Поэтому даже в тех случаях, когда нейрохирурги оптимистично сообщают о полном удалении опухоли, злокачественные глиомы практически всегда рецидивируют, обычно в течение нескольких месяцев. Таким образом, операция не является радикальным методом лечения этих опухолей.

4. Лучевая терапия

а. Дозы и поля облучения. Злокачественные глиомы малочувствительны к облучению. Однако исследования, проведенные в 70-х гг., показали, что продолжительность жизни при послеоперационном общем облучении мозга (в течение 5-6 нед) в дозе 55-60 Гр выше, чем в дозе менее 50 Гр. Средняя продолжительность жизни при полиморфной глиобластоме после операции и облучения составляет около 40 нед. В настоящее время проводят общее облучение мозга (в дозе 40 Гр) в сочетании с направленным облучением ложа опухоли (20 Гр), чтобы максимально снизить лучевую нагрузку на непораженные участки мозга. Если доза, получаемая опухолью, составляет менее 60 Гр, то продолжительность жизни, по-видимому, снижается; при больших дозах развивается нейротоксичность, но продолжительность жизни не увеличивается.

При тканевой лучевой терапии в мозг стереотаксически вводят радиоактивные имплантаты. При этом опухоль получает гораздо более высокую дозу радиации, а здоровые ткани - значительно меньшую. Эффективность тканевой лучевой терапии еще недостаточно определена, однако иногда с помощью этого метода удается добиться повышения качества и продолжительности жизни при рецидивах опухоли, после обычной лучевой терапии.

б. Осложнения

1) При облучении в стандартных дозах риск обычных лучевых повреждений головного мозга невелик. Однако примерно у 40% больных со злокачественными глиомами, проживших после общего облучения мозга более 18-24 мес, развивается лучевая деменция. В связи с этим дозу общего облучения мозга снижают, добавляя направленное облучение ложа опухоли.

2) Облучение может способствовать отеку мозга. В связи с этим кортикостероиды дают на протяжении всего курса лучевой терапии, и лишь за несколько недель до ее окончания, при стабильном состоянии больного, их постепенно отменяют.

3) У всех больных при лучевой терапии выпадают волосы, однако во многих случаях через несколько месяцев они отрастают вновь.

4) Быть может, наиболее мучительна для больного необходимость оставаться в больнице или ежедневно приходить в нее еще 5-6 нед. Поэтому, решая вопрос о целесообразности лучевой терапии, следует все хорошо взвесить, учитывая, что прогноз при глиобластоме неблагоприятен.

в. Эффективность. Лучевая терапия не приводит к излечению, но уменьшает выраженность симптомов и увеличивает продолжительность жизни. Именно поэтому ее традиционно назначают после операции при злокачественных глиомах (см. табл. 11.2).

5. Химиотерапия. В связи с неэффективностью хирургического и лучевого лечения злокачественных глиом исследуются все новые химиотерапевтические препараты, но результаты их применения (как и при других солидных опухолях) достаточно скромны.

а. Производные нитрозомочевины и сходные препараты. Небольшие жирорастворимые молекулы нитрозомочевины способны проникать через неизмененный гематоэнцефалический барьер и, по-видимому, достигать терапевтической концентрации в опухоли. Производные нитрозомочевины - единственные средства, эффективность которых доказана в крупных контролируемых испытаниях. В большом рандомизированном исследовании прив/вприменении кармустина (в дополнение к хирургическому и лучевому лечению) получено достоверное увеличение средней продолжительности жизни (с 38 до 51 нед) и двухлетней выживаемости (15%). Кармустин - самое эффективное средство при злокачественных глиомах. Его вводятв/вв дозе 200 мг/м2 каждые 8 нед (если к моменту следующего введения нормализуется картина крови). Лейкопения и тромбоцитопения обычно возникают в первые 2-4 нед после каждого введения препарата. При повторных введениях происходит кумулятивное угнетение кроветворения. К основным побочным эффектам относятся также нарушение функции печени и фиброз легких. Ломустин (для применения внутрь) и сходные с производными мочевины препараты прокарбазин и стрептозоцин, вероятно, не менее эффективны, чем кармустин.

б. Рекомендации по применению химиотерапии. Химиопрепараты (в частности, кармустин или ломустин) не рекомендуется назначать всем больным со злокачественными глиомами - химиотерапия не намного улучшает прогноз, и риск тяжелых побочных эффектов оправдан лишь у молодых больных с минимальными неврологическими расстройствами.

в. Иммунотерапия теоретически способна оказывать специфическое противоопухолевое действие, не вызывая существенного повреждения нормальных участков мозга. Проводится экспериментальное изучение таких методов, как активная иммунизация облученными аутологичными опухолевыми клетками, адоптивная иммунотерапия (внутриопухолевое илив/ввведение иммунных клеток), лечение гуморальными иммуномодуляторами (например, интерферонами) и моноклональными антителами.

г. Рецидив опухоли. Спустя несколько недель или месяцев после любых видов лечения у больных нарастает неврологическая симптоматика, а при КТ или МРТ выявляется рецидив глиомы, обычно на прежнем месте или в нескольких сантиметрах от него. Метастазирование в другие отделы ЦНС или за ее пределы происходит редко. Повторная операция и назначение высоких доз кортикостероидов уменьшают смещение мозговых структур и снижают ВЧД, однако эти меры позволяют продлить жизнь всего на 3-4 мес. Дополнительная лучевая терапия малоэффективна и оказывает повреждающее действие на нормальную мозговую ткань.

д. Экспериментальные методы лечения. Во многих медицинских центрах изучаются новые химиопрепараты и другие методы лечения рецидивирующих злокачественных глиом (например, тканевая лучевая терапия, гипертермия, иммунотерапия). Больные без грубых неврологических дефектов и согласные на любое лечение могут быть направлены в один из таких центров. Возможно, когда-нибудь новые методы смогут помочь больным со злокачественными глиомами.

Б. Супратенториальные астроцитомы и олигодендроглиомы

1. Клиническая картина. Астроцитомы 1-й и 2-й степени (высокодифференцированные астроцитомы) и олигодендроглиомы больших полушарий у взрослых встречаются реже, чем злокачественные глиомы, составляя всего 10% первичных опухолей мозга. Эти опухоли обычно проявляются преходящими нарушениями (например, эпилептическим припадком), в то время как очаговых симптомов обычно нет, а приКТиМРТобнаруживается супратенториальный очаг, не накапливающий контраст и почти не смещающий соседние структуры.

2. Хирургическое лечение. Поскольку эти опухоли могут много лет не проявляться, некоторые предпочитают воздерживаться от операции, ограничиваясь лишь противосудорожными средствами, пока опухоль не достигнет больших размеров или не появится очаговая симптоматика. Если опухоль располагается в доступном месте , то показана биопсия с последующей обширной резекцией. Полностью удалить указанные опухоли обычно не удается, поскольку их рост имеет инфильтративный характер.

3. Послеоперационная лучевая терапия (55 Гр на опухолевое ложе) позволяет на некоторое время отсрочить рецидивирование опухоли, однако остается неизвестным, увеличивается ли при этом долговременная (10-летняя) выживаемость и перевешивает ли польза от облучения риск лучевой деменции (см. п. IV.А.4.б.1). Для решения вопроса об адъювантной лучевой терапии при данных опухолях проводятся проспективные исследования.

4. Химиотерапия малоэффективна.

5. Прогноз весьма вариабелен. В исследованиях на больших неоднородных группах больных средняя продолжительность жизни после операции составляла около 5 лет, но разброс этого показателя очень велик. Некоторые больные умирают в течение первого года, в то время как другие (меньшая часть) живут свыше 10 лет без признаков прогрессирования. У подавляющего же большинства в конечном счете развивается рецидив с нарастанием неврологической симптоматики. Часто это связано с перерождением опухоли в глиобластому. При рецидиве опухоли целесообразна повторная резекция.

В. Первичные лимфомы ЦНС

1. Распространенность. Первичные лимфомы ЦНС - это неходжкинские, обычно B-клеточные, лимфомы, возникающие в отсутствие генерализованной лимфомы. Раньше они встречались редко (1% всех первичных опухолей мозга), но за последние 15 лет частота первичных лимфом ЦНС даже у лиц с нормальным иммунитетом утроилась. Кроме того, риск возникновения лимфомы выше у больных с иммунодефицитом - врожденным (например, при синдроме Вискотта-Олдрича) или приобретенным (например, при СПИДе или трансплантации органов). Первичные лимфомы ЦНС развиваются у 3% больных СПИДом, в том числе до установления диагноза. В 1990-х гг. ожидается дальнейший рост заболеваемости первичными лимфомами ЦНС.

2. Клиническая картина. Выделяют четыре клинических варианта первичных лимфом ЦНС.

а. Самый распространенный - одиночные или множественные (примерно в одинаковом проценте случаев) внутримозговые узлы.

б. Второй по частоте - диффузная менингеальная или перивентрикулярная инфильтрация (может сочетаться с узловой формой).

в. Инфильтрация сетчатки или стекловидного тела может предшествовать паренхиматозной или менингеальной опухоли или следовать за ними. Поэтому при первичных лимфомах ЦНС показаны регулярные обследования с помощью щелевой лампы.

г. Лимфомы спинного мозга (редко).

3. Диагностика. При наличии одиночного паренхиматозного узла показаны его биопсия и удаление. К сожалению, хирургическое лечение невозможно при инвазивном росте или множественных очагах. Для диагностики многоочаговых или диффузных менингеальных поражений применяют стереотаксическую биопсию или цитологическое исследование СМЖ (включая иммуноцитологические тесты). У больных СПИДом необходима дифференциальная диагностика между первичной лимфомой и другими многоочаговыми поражениями ЦНС, в том числе церебральным токсоплазмозом и абсцессами мозга.

4. Лечение. При назначения высоких доз кортикостероидов (например, 6 мг дексаметазона 4 раза в сутки) может наблюдаться улучшение состояния и уменьшение размеров опухоли при КТ и МРТ. Это связано не только с противоотечным, но и с цитотоксическим действием этих гормонов на лимфоидные клетки. Применяются также различные методы лучевой терапии в зависимости от клинической ситуации и распространенности поражения (облучение ложа опухоли, тотальное облучение головного и спинного мозга). Поскольку они малоэффективны, разрабатываются способы предлучевой и послелучевой химиотерапии. При диффузной менингеальной инфильтрации используют метотрексат интратекально (см. п. IV.Ж.2).

5. Прогноз. Средняя продолжительность жизни после курса кортикостероидов и облучения у больных с нормальным иммунитетом составляет 12-24 мес, при СПИДе - значительно меньше. Спустя 1 год у 60% выживших обнаруживается обширная опухолевая диссеминация по ЦНС, а у 10% - генерализованная лимфома. Это доказывает необходимость химиотерапии. Назначение препаратов нитрозомочевины, высоких доз метотрексата под прикрытием фолината кальция или полихимиотерапия позволяет увеличить продолжительность жизни при первичных лимфомахЦНС.

Г. Менингиомы

1. Общие сведения. Менингиомы - это гистологически доброкачественные опухоли из клеток арахноидэндотелия. По распространенности они занимают второе место среди первичных внутричерепных опухолей у взрослых. Пик заболеваемости приходится на 30-50 лет. В отличие от других первичных опухолей мозга менингиомы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (в соотношении 2:1). Как показали цитогенетические исследования, у большинства больных с менингиомами имеются множественные делеции на 22-й хромосоме. На клетках менингиом часто обнаруживают прогестероновые рецепторы, которые могут играть роль в процессе роста опухоли.

2. Локализация. Менингиомы могут появиться в любом месте, где имеются клетки арахноидэндотелия, однако чаще всего они локализуются на конвекситальной поверхности мозга (50% обнаруживается в парасагиттальной зоне, на боковой поверхности полушарий или в области серпа) или на основании мозга (40% растет в области решетчатой пластинки, крыльев клиновидной кости или в супраселлярной зоне). Менингиомы большого затылочного отверстия, задней черепной ямки или желудочковой системы встречаются редко.

3. Хирургическое лечение. Менингиомы - это хорошо отграниченные, медленно растущие опухоли. Они могут инфильтрировать твердую мозговую оболочку, ее синусы или кости черепа, однако обычно не прорастают в мозг. В связи с этим менингиомы в отличие от описанных выше опухолей часто удается удалить полностью.

4. Прогноз, как правило, благоприятный; после удаления опухоли обычно живут долго. Тем не менее вероятность рецидива и продолжительность жизни варьируют в зависимости от локализации опухоли и возможности ее полного удаления. В одном крупном исследовании резецировать менингиому в пределах внешне здоровых тканей удавалось примерно в 60% случаев. Менингиомы конвекситальной поверхности, парасагиттальной области, области крыльев клиновидной кости и решетчатой пластинки чаще удавалось удалить полностью, чем опухоли основания мозга. У подавляющего большинства больных с менингиомами конвекситальной поверхности мозга удалось достичь полного излечения. У 10% больных с «полностью удаленной опухолью» возник рецидив, вероятно, вследствие того, что при операции все же были оставлены опухолевые клетки. Срок от операции до выявления рецидива составлял 1 год - 13 лет (в среднем 4-5 лет). Во многих случаях повторная операция оказалась успешной. В группе с заведомо неполной резекцией рецидивы отмечены в 40% случаев, однако даже в этой группе результаты операции хорошие: 25% больных прожили более 10 лет.

5. Гистологически менингиомы делятся на эндотелиоматозные, переходные и ангиоматозные. Прогноз при всех этих вариантах одинаков. Редко встречающиеся гемангиоперицитома и злокачественная менингиома рецидивируют значительно чаще и быстрее, чем доброкачественные менингиомы.

6. Лучевую терапию проводят, если рецидив опухоли сопровождается неврологической симптоматикой, а повторная операция противопоказана или не может быть проведена в полном объеме. Как показывают ретроспективные исследования, у больных с субтотальной резекцией менингиомы можно увеличить продолжительность жизни и отсрочить рецидивирование с помощью адъювантного локального облучения.

7. Случайно обнаруживаемые менингиомы. С появлением КТ и МРТ менингиомы стали иногда обнаруживаться при обследовании по поводу других заболеваний (например, черепно-мозговой травмы или инсульта). Тактика их лечения зависит от размера и локализации опухоли, наличия или отсутствия отека и смещения мозговых структур, возраста больного. При выраженном перифокальном отеке менингиому можно удалить немедленно. В случае небольших бессимптомных опухолей рекомендуется динамическое наблюдение, включающее КТ, а операция показана лишь при появлении признаков прогрессирования.

Д. Шванномы (невриномы) преддверно-улиткового нерва

1. Распространенность. Шванномы - опухоли, растущие из шванновских клеток периферических нервов, - часто обнаруживаются в полости черепа. Обычно они возникают из преддверно-улиткового нерва и локализуются в мостомозжечковом углу. Шванномы являются наиболее частыми опухолями мостомозжечкового угла, однако в этой области также встречаются менингиомы, глиомы и холестеатомы. Шванномы преддверно-улиткового нерва составляют 8% случаев опухолей мозга. Чаще они появляются в среднем возрасте, реже у детей. В 5-10% случаев они возникают на фоне центральной формы нейрофиброматоза; при этом они часто двусторонние и могут сочетаться с множественными шванномами черепных и спинномозговых нервов, менингиомами или глиомами.

2. Диагностика. Ранние симптомы опухоли связаны с повреждением преддверно-улиткового нерва (тугоухость, шум в ушах, нарушение равновесия); поражение тройничного нерва (отсутствие роговичного рефлекса, онемение лица), лицевого нерва и атаксия присоединяются позже. Лучший метод диагностики - МРТ с контрастированием, выявляющая даже небольшие интраканаликулярные опухоли.

3. Лечение

а. Хирургическое лечение

1) Шванномы растут медленно, и диагноз часто устанавливается через несколько месяцев или лет после появления первых признаков. Обычно опухоль окружена капсулой и поэтому сдавливает, но не инфильтрирует прилегающую нервную ткань. Опухоли менее 2 см можно удалить полностью, но более крупные удается в большинстве случаев лишь частично резецировать. Поэтому условием полного удаления опухоли и излечения является ранняя диагностика

2) Частота операционных осложнений также зависит от размеров опухоли. При опухолях меньше 2 см частота серьезных осложнений ниже 5%, при опухолях больше 4 см - выше 20%. Без лечения в конечном счете развиваются внутричерепная гипертензия и сдавление ствола мозга со смертельным исходом. Все это подчеркивает важность ранней диагностики.

3) Хирургическая тактика зависит от размеров опухоли, сохранности слуха и опыта хирурга. Благодаря последним достижениям в диагностике и хирургической технике появилась возможность более полной резекции. В ходе операции обычно удается не повредить расположенный рядом лицевой нерв, хотя после операции часто развивается необратимый парез мимической мускулатуры. Слух в результате операции теряется у подавляющей части больных.

б. Стандартная лучевая терапия не улучшает прогноз, если опухоль не полностью удалена.

в. Стереотаксическая лучевая хирургия с использованием гамма-ножа - пучка тонко сфокусированных гамма-лучей, направленного на опухоль, - перспективный метод лечения, особенно у пожилых и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, увеличивающих риск операции.

Е. Аденомы гипофиза

1. Классификация. Аденомы гипофиза классифицируют по функциональному (в зависимости от секретируемого гормона) или анатомическому принципу.

а. Функциональная классификация

1) Гормонально-неактивные аденомы.

2) Гормонально-активные аденомы (выделяющие в повышенном количестве пролактин, АКТГ или СТГ). Наиболее распространены пролактиномы и гормонально-неактивные аденомы.

б. Анатомическая классификация

1) Микроаденомы (диаметр менее 10 мм).

2) Диффузные макроаденомы (окруженные твердой мозговой оболочкой и распространяющиеся супра- и параселлярно).

3) Инвазивные макроаденомы (инфильтрирующие твердую мозговую оболочку, костную ткань или вещество мозга).

2. Клиническая картина

а. Микроаденомы

1) При гормонально-неактивных микроаденомах течение бессимптомное.

2) Гиперпролактинемия диагностируется путем измерения утреннего базального уровня пролактина (в норме менее 15 нг/мл). Уровень выше 100 нг/мл почти однозначно указывает на опухоль. Уровень от 15 до 100 нг/мл также может быть результатом опухоли гипофиза, однако чаще бывает обусловлен приемом лекарственных средств (например, фенотиазинов, антидепрессантов, эстрогенов, метоклопрамида) или заболеваниями, при которых нарушается подавление секреции пролактина гипоталамусом.

3) Гиперпролактинемия может протекать бессимптомно, но обычно вызывает у женщин аменорею и галакторею. Примерно 25% случаев вторичной аменореи и галактореи вызваны пролактиномой. У мужчин первыми признаками гиперпролактинемии являются импотенция и утрата полового влечения. В дальнейшем к ним присоединяются гинекомастия и галакторея.

б. Макроаденомы. Крупные опухоли сдавливают здоровые ткани гипофиза, вызывая гипопитуитаризм различной выраженности. Сначала обычно развивается недостаточность гонадотропных гормонов, позднее присоединяется недостаточность АКТГ. Распространение опухоли за пределы турецкого седла приводит к сдавлению зрительного перекреста и прогрессирующему нарушению зрения, часто начинающемуся с битемпоральной верхнеквадрантной гемианопсии. В последующем опухоль может прорастать пещеристый синус, третий желудочек, гипоталамус и височную долю. Обычно первой жалобой служит нарушение зрения, в 20% случаев - головная боль.

в. Даже небольшие опухоли, секретирующие АКТГ или СТГ, вызывают выраженные эндокринные нарушения (болезнь Кушинга либо акромегалию).

3. Диагностика. КТ с высоким разрешением (с контрастированием или без него) позволяет увидеть на горизонтальных или фронтальных срезах объемное образование в области турецкого седла, костную структуру седла и клиновидной пазухи. С помощью МРТ помимо горизонтальных и фронтальных изображений можно получить также и сагиттальные изображения мозга.МРТ дает худшие изображения костной ткани , чем КТ, однако на ней видны прилегающие к гипофизу артерии. Это позволяет исключить аневризму, порой имитирующую опухоль.

4. Лечение зависит от величины опухоли и вызываемых ею эндокринных и зрительных нарушений.

а. Хирургическое лечение показано при распространении опухоли за пределы турецкого седла, признаками которого могут быть поражение перекреста зрительных нервов или вовлечение других черепных нервов. Внедрение в практику агониста дофамина бромокриптина позволило обойтись консервативной терапией у многих больных с пролактиномами (см. п. IV.Е.4.в).

1) При транссфеноидальном доступе частота осложнений и летальность существенно ниже, чем при транскраниальном. Применение операционного микроскопа позволяет удалять как макро-, так и микроаденомы, не повреждая нормальную ткань гипофиза.

2) Современные микрохирургические методики снизили частоту послеоперационных осложнений до 1%. После декомпрессии и удаления опухоли зрение улучшается у 70-80% больных, а полностью восстанавливается - почти у 50%. Вероятность восстановления зрения зависит от давности зрительных расстройств. Могут регрессировать и эндокринные нарушения (например, после удаления опухоли в 70% случаев излечивается бесплодие).

3) Во время операции для профилактики надпочечниковой недостаточности вводятся кортикостероиды. После операции оценивают степень нарушения функции гипофиза и при необходимости назначают заместительную терапию. В послеоперационном периоде может развиться несахарный диабет, обычно преходящий.

4) Если аденома распространяется за пределы турецкого седла, ее часто не удается удалить полностью; в этих случаях вероятен рецидив.

б. Послеоперационное облучение позволяет существенно снизить частоту рецидивов после частичной резекции (в одном из исследований - с 42 до 13%). Обычно назначают 50-60 Гр в течение 5-6 нед. Величину поля облучения определяют в зависимости от результатовКТиМРТи операционных данных. Гамма-нож применяется при небольших опухолях (особенно вызывающих акромегалию или болезнь Кушинга) в случае рецидива после хирургического вмешательства.

в. Консервативное лечение бромокриптином. В норме секреция пролактина подавляется медиатором гипоталамуса дофамином. Синтетический агонист дофамина бромокриптин вызывает значительное уменьшение уровня пролактина как у здоровых людей , так и у больных с пролактиномой.

1) Лечение больных с пролактиномой начинают с применения бромокриптина (обычно по 2,5-5 мг 3 раза в сутки). В большинстве случаев удается добиться успеха без хирургического вмешательства. У 80% женщин с аменореей и галактореей исчезает симптоматика и излечивается бесплодие.

2) Женщинам, страдающим бесплодием, следует напомнить о возможности наступления беременности на фоне лечения. Для контрацепции им следует применять негормональные методы. При желании забеременеть методы контрацепции не используют. Если наступает задержка менструации на 48 ч, бромокриптин можно отменить. В то же время во время беременности состояние больных может ухудшиться из-за роста опухоли и прогрессирования симптоматики (во время беременности даже у здоровых объем гипофиза может удвоиться). В таких случаях бромокриптин можно назначить снова, так как он не оказывает повреждающего действия на плод. Такое обострение во время беременности при микроаденомах развивается в 1% случаев, но при макроаденомах - в 25%. Поэтому если у больной, желающей забеременеть, имеется макроаденома, то ее обычно рекомендуют удалить.

3) Крупные диффузные или инвазивные пролактиномы могут значительно уменьшаться в результате лечения бромокриптином, при этом регрессируют нарушения зрения и эндокринные расстройства. В большинстве клиник при таких аденомах методом выбора по-прежнему считается операция, но и в этом случае бромокриптин может использоваться в качестве адъювантной терапии; у многих же больных достаточно одного бромокриптина.

4) После субтотальной резекции крупных опухолей бромокриптин применяют в сочетании с лучевой терапией или вместо нее.

5) Иногда под действием бромокриптина могут уменьшаться соматотропиномы и гормонально-неактивные аденомы, однако в этих случаях эффект препарата менее предсказуем. Соматотропиномы могут уменьшаться при введении октреотида - аналога соматостатина.

Ж. Метастатические опухоли мозга. Метастазы в вещество и оболочки мозга - частое осложнение злокачественных новообразований. На аутопсии они обнаруживаются у 15-20% больных, умерших от злокачественных новообразований. Наиболее характерны метастазы в мозг для рака легких, рака молочной железы и меланомы, но возможны практически при всех злокачественных опухолях. В то же время развитие неврологической симптоматики у онкологического больного может быть обусловлено не только метастазами, но и рядом других причин (см. табл. 11.3).

Существуют два основных вида метастатических поражений мозга: внутримозговые узлы и диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек. Иногда они могут сочетаться. Однако их клиническая картина и методы лечения существенно отличаются, и поэтому они рассматриваются отдельно.

1. Внутримозговые метастазы

а. Диагностика. Внутримозговые узлы - самый частый вид метастазов в мозг. Метастазирование происходит гематогенным путем. Частота поражений того или иного отдела мозга приблизительно соответствует интенсивности его кровоснабжения (полушария мозга, реже мозжечок, еще реже ствол мозга). Клинические проявления метастазов, как и при первичных опухолях мозга, обусловлены повышением ВЧД, повреждением проводящих путей, отеком мозга или эпилептическими припадками. Наиболее частыми симптомами являются головные боли, психические расстройства, парезы и нарушение равновесия. Примерно в 40% случаев при КТ обнаруживается одиночный метастаз, в 60% - множественные узлы.МРТ обладает более высокой чувствительностью и обнаруживает небольшие множественные метастазы даже в тех случаях, когда при КТ виден только один очаг.

б. Внутримозговые метастазы как первое проявление злокачественного новообразования. При появлении у больного с установленным диагнозом опухоли неврологической симптоматики необходимо немедленное обследование для выявления внутримозговых метастазов. Однако иногда такие метастазы оказываются первым проявлением злокачественного новообразования. Поэтому при обнаружении опухоли мозга следует исключить ее метастатическую природу.

Перед операцией по поводу предполагаемой первичной опухоли мозга необходимо провести тщательное общее обследование и лабораторные и инструментальные исследования (общий анализ крови, анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, биохимические показатели функции печени, рентгенографию грудной клетки). Так как практически все внутримозговые метастазы имеют гематогенное происхождение, велика вероятность того, что в легких будут обнаружены либо первичная опухоль, либо метастазы. Если обычные анализы и рентгенография грудной клетки не принесли результата, показана КТ грудной клетки. Другие методы исследования редко помогают в диагностике первичной опухоли, если в анамнезе или при общем обследовании не были выявлены какие-либо дополнительные симптомы.

в. Кортикостероиды (см. также п. III.А.1). Высокие дозы кортикостероидов уменьшают отек мозга, тем самым оказывая временное облегчение. Показанием к кортикостероидной терапии является обнаружение при КТ или МРТ смещения мозговых структур или отека мозга; если такая терапия начата, то в пред- и послеоперационный период и во время лучевой терапии ее продолжают. Если обычные дозы дексаметазона (4-6 мг каждые 6 ч) не облегчают интенсивные головные боли и не предотвращают дальнейшее прогрессирование симптоматики, иногда помогают сверхвысокие дозы (25 мг каждые 6 ч).

г. Хирургическое лечение одиночных метастазов. Иногда возможно полное удаление одиночных метастазов, расположенных в относительно безопасных областях мозга (например, в лобной доле, височной доле недоминантного полушария, мозжечке). После операции проводят общее облучение мозга (25-40 Гр в течение 2-4 нед), чтобы подавить оставшиеся клетки опухоли или невыявленные микрометастазы. Одиночные метастазы удаляют, если нет тяжелого общего заболевания или если имеются сомнения в природе опухоли мозга. Недавние рандомизированные исследования показали, что удаление одиночных метастазов сопровождается более выраженным симптоматическим улучшением и более высокой продолжительностью жизни, чем только лучевая терапия.

д. Лучевая терапия проводится при множественных метастазах и одиночных неоперабельных метастазах. Это один из тех немногих случаев, когда назначение лучевой терапии возможно без гистологического исследования опухоли. Наличие внутримозговых метастазов предварительно подтверждают с помощью КТ. Обычно проводится общее облучение головного мозга в дозе 2500-50 Гр в течение 2-4 нед.

Реакция на лучевую терапию зависит от гистологического строения опухоли. Метастазы рака молочной железы или легких обычно лучше поддаются лечению, чем метастазы меланомы или саркомы. Состояние больных обычно бывает тяжелым, и 20-30% из них умирает в течение первого месяца после лучевой терапии или даже до ее окончания. Тем не менее у большинства больных, которым удалось провести полный курс облучения, отмечается некоторое улучшение. Уровень 6-месячной выживаемости достигает в этой группе 30%, а до 1 года доживают 10% больных. Смерть обычно наступает в результате обширного метастазирования, а не вследствие поражения мозга. Если после стандартного курса лучевой терапии возникает рецидив, повторные курсы обычно малоэффективны.

е. Стереотаксическая лучевая хирургия с использованием протонного пучка или гамма-ножа может применяться для начального лечения небольших метастазов, как дополнение к общему облучению мозга, а также для лечения рецидивов. Этот метод заключается в однократном облучении очень ограниченного объема мозговой ткани в высокой дозе. Такое облучение обычно хорошо переносится благодаря тому, что объем облучаемой ткани невелик и с удалением от «мишени» доза быстро падает, что позволяет избежать лучевого некроза здоровых участков мозга. Показания, осложнения и преимущества этого метода пока не определены.

ж. Химиотерапия (метотрексат, фторурацил, хлорметин, винкристин или циклофосфамид) неэффективна. Нередко на фоне химиотерапии метастазы в легких и печени уменьшаются, а в головном мозге продолжают расти. Возможно, это связано с тем, что многие из этих препаратов не способны проникать через гематоэнцефалический барьер. С другой стороны, производные нитрозомочевины (кармустин и ломустин) могут проникать вСМЖв терапевтической концентрации, однако внутримозговые метастазы редко бывают чувствительны к этим препаратам.

2. Диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек

а. Распространенность. Диффузная опухолевая инфильтрация мозговых оболочек, ранее считавшаяся редким заболеванием, на самом деле достаточно распространена. Чаще всего она развивается при неходжкинских лимфомах, мелкоклеточном раке легкого, раке молочной железы, меланоме, опухолях ЖКТ и острых лейкозах . Поражение мозговых оболочек столь часто возникает при остром лимфобластном лейкозе и бластных формах лимфом, что при этих заболеваниях проводится обязательная профилактика нейролейкоза.

б. Клиническая картина. Неврологические проявления включают симптомы, обусловленные поражением черепных или спинномозговых нервов (например, корешковые боли и парезы, слабость мимических мышц , глазодвигательные расстройства), и общемозговые симптомы (головная боль, психические нарушения). Такая клиническая картина существенно отличается от проявлений внутримозговых метастазов, для которых более характерны симптомы поражения проводящих путей (например, гемипарез или гемианопсия). Примерно у трети больных с диффузной опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек имеются и внутримозговые метастазы.

в. Диагностика

1) Диагноз диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек подтверждается путем обнаружения опухолевых клеток в СМЖ. У некоторых больных такие клетки выявляются лишь при повторных цитологических исследованиях СМЖ. При чисто внутримозговых метастазах опухолевые клетки вСМЖотсутствуют, поэтому обнаружение этих клеток однозначно свидетельствует о вовлечении мозговых оболочек.

2) При диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек в СМЖ часто повышено содержание белка и снижено содержание глюкозы, однако эти изменения неспецифичны. Возможны умеренный цитоз и белково-клеточная диссоциация.

3) При КТ и МРТ диагностическое значение имеет накопление контраста в субарахноидальных цистернах основания мозга. Однако у большинства больных эти методы либо не выявляют изменений, либо обнаруживают только легкую гидроцефалию. При МРТ поясничного отдела с гадолинием или при миелографии на корешках конского хвоста могут обнаружиться опухолевые узелки.

4) Для ранней диагностики диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек необходима высокая настороженность и проведение цитологических исследованийСМЖ, в том числе - повторных.

г. Лечение. В связи с диффузным поражением мозговых оболочек лечение эффективно только при воздействии на всю ЦНС.

1) Краниоспинальное облучение в дозе 40 Гр на головной мозг и 30 Гр на спинной мозг бывает достаточно эффективным. Однако у большинства онкологических больных столь мощное облучение приводит к тяжелому угнетению кроветворения, а у остальных резко ограничиваются возможности последующей химиотерапии. Поэтому этот вид лечения не рекомендуется. С другой стороны, может быть эффективным интратекальное введение противоопухолевых средств (в отличие от других опухолей мозга), так как поражены сами мозговые оболочки.

2) Интратекальная химиотерапия. В настоящее время проводят локальное облучение очагов поражения (например, при вовлечении лицевого нерва или синдроме конского хвоста) в сочетании с частым интратекальным введением метотрексата, цитарабина, тиоТЭФ или их комбинации. В большинстве случаев, особенно когда имеются и внутримозговые метастазы, проводят также общее облучение головного мозга. Обычно 2 раза в неделю вводят по 12 мг метотрексата, по 50 мг цитарабина или по 10 мг тиоТЭФ. Метотрексат попадает в кровь и может вызвать воспаление слизистых и угнетение кроветворения. Эти осложнения можно предотвратить приемом фолината кальция. Препараты разводят в растворителях, не содержащих консерванты, так как последние могут вызвать тяжелые поражения ЦНС.

Недавние фармакокинетические исследования показали, что более частое введение меньших доз удлиняет пребывание препарата в СМЖ, но при этом не возникает чрезмерно высокой пиковой концентрации, оказывающей токсическое воздействие на нервную систему . При введении 1 мг метотрексата каждые 12 ч достигается тот же эффект, что и при назначении 12 мг препарата 2 раза в неделю, однако общая доза и вероятность побочных эффектов меньше.

3) Продолжительность лечения. Клиническое и цитологическое (по данным исследования СМЖ) улучшение обычно наступает после первых 2-4 введений. Интратекальную химиотерапию продолжают до исчезновения опухолевых клеток изСМЖ, после чего вводят одну или две консолидирующих дозы. Затем в течение 6-12 мес (если не наступает рецидив) проводят поддерживающую терапию (по 1 инъекции в месяц).

4) Методы интратекального введения. После многочисленных люмбальных пункций давление (из-за потери СМЖ) часто становится очень низким, и нередко бывает трудно определить, попал ли препарат в субарахноидальное пространство. Кроме того, даже после удачного эндолюмбального введения препарат неравномерно распределяется в СМЖ. Внутрижелудочковое введение через резервуар Оммайя, безусловно, эффективнее, поскольку лекарственное средство наверняка попадает в субарахноидальное пространство, равномернее распределяется в СМЖ, а для инъекций препарата или получения проб СМЖ не приходится прибегать к повторным люмбальным пункциям. Однако в неопытных руках применение резервуара Оммайя чревато серьезными осложнениями (например, инфекцией, смещением желудочковой канюли).

Исследование ликвородинамики с помощью введения через резервуар Оммайя диэтилентриаминпентауксусной кислоты, меченной 111In, позволяет выявить нарушение оттока СМЖ из желудочковой системы, на уровне позвоночного канала или на конвекситальной поверхности полушарий.

5) Методика внутрижелудочкового введения препаратов через резервуар Оммайя

а) Больного помещают в положение Тренделенбурга с небольшим углом наклона стола. При этом отток СМЖ при взятии пробы под действием силы тяжести улучшается.

б) В месте расположения резервуара сбривают волосы, кожу тщательно обрабатывают и обкладывают салфетками для обеспечения стерильности.

в) Для надежного смыкания пункционного отверстия резервуар прокалывают под углом к поверхности тонкой (23 или 25 G) иглой. Местная анестезия не используется.

г) Собирают СМЖ, вытекающую под действием силы тяжести. В пробе определяют содержание клеток, проводят цитологическое и бактериологическое исследования.

д) Осторожно, соблюдая стерильность, присоединяют шприц с препаратом. Инъекцию производят медленно (в течение нескольких минут). Объем введенной жидкости должен быть меньше, чем объем извлеченной СМЖ.

е) Емкость резервуара - 1,4 мл; он должен быть промыт 2-3 мл СМЖ или физиологического раствора без консервантов.

ж) При правильной эксплуатации резервуар Оммайя можно пунктировать свыше 100 раз, не опасаясь подтекания СМЖ. Процедура относительно безболезненна, хотя возможны преходящее головокружение, головная боль, тошнота. При появлении местной болезненности, лихорадки, менингизме, постоянной головной боли необходимо исключить инфицирование системы.

6) Основной побочный эффект внутрижелудочковой химиотерапии - нейротоксический; его вероятность увеличивается при сочетании химиотерапии с общим облучением головного мозга. У многих больных в течение последующего года развивается лейкоэнцефалопатия с деменцией.

7) Прогноз. Раннее интенсивное лечение приводит к значительному клиническому улучшению и увеличению продолжительности жизни при диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек, обусловленной раком молочной железы (примерно в 50% случаев), а также лейкозами и лимфомами (более чем в 80% случаев). При раке легких и меланоме лечение малоэффективно. Интратекальная химиотерапия и лучевая терапия сопровождается тяжелыми осложнениями, поэтому они показаны лишь в тех ситуациях, когда общее состояние больного и неблагоприятный прогноз заболевания требуют активной терапии. Без лечения или при его неэффективности болезнь неуклонно прогрессирует и приводит к смерти в течение нескольких недель от момента появления неврологических расстройств.

V. ОПУХОЛИ ЦНС У ДЕТЕЙ

Злокачественные новообразования занимают второе место среди причин смерти у детей от 1 года до 15 лет, а опухоли ЦНС - второе место по распространенности среди других онкологических заболеваний детского возраста. Чаще всего опухоли головного мозга у детей обнаруживаются в задней черепной ямке и в области турецкого седла. Ранняя диагностика опухолей такой локализации бывает трудной, поскольку их очаговая симптоматика появляется поздно.

А. Мозжечковая астроцитома

1. Распространенность. Мозжечковая астроцитома - самая распространенная опухоль головного мозга у детей. Она характеризуется медленным ростом и благоприятным прогнозом.

2. Клиническая картина. Мозжечковая астроцитома обычно возникает у детей в возрасте 5-10 лет. У детей младшего возраста единственными признаками могут быть раздражительность, повторная рвота и увеличение головы (в результате несообщающейся гидроцефалии). Чаще же первыми появляются симптомы поражения полушарий мозжечка (нарушение координации движений и атаксия).

3. Хирургическое лечение. Астроцитомы обычно расположены в полушариях мозжечка, гораздо реже - в черве. По крайней мере, в половине случаев опухоли имеют кистообразное строение, иногда при этом вся опухолевая масса заключена внутри относительно небольшого пристеночного узелка. Удаление такого узелка приводит к полному излечению.

4. Рецидивы. После удаления опухоли рецидивы возникают редко, даже спустя десятилетия. Таким образом, успешное удаление астроцитомы мозжечка часто приводит к выздоровлению, но тем не менее необходимо наблюдение (включаяКТиМРТ) для своевременной диагностики рецидива. При рецидиве проводят повторную операцию с последующей лучевой терапией.

5. Лучевая терапия. В части случаев мозжечковые астроцитомы растут так медленно, что даже при частичной резекции опухоли ее дальнейшего увеличения не происходит, и больные живут долго. Чаще, однако, после частичной резекции рост опухоли возобновляется, что может привести к смерти. По некоторым данным, при невозможности повторной операции лучевая терапия увеличивает продолжительность жизни.

Б. Медуллобластома

1. Распространенность. Медуллобластома по частоте занимает второе место среди опухолей мозга у детей. Она возникает преимущественно в возрасте от 2 до 10 лет, но примерно в 30% случаев - в подростковом и юношеском возрасте.

2. Клиническая картина. Медуллобластома развивается из эмбриональных нейроэктодермальных клеток мозжечка. Чаще всего она располагается по средней линии, захватывая червь мозжечка и четвертый желудочек, и начальные проявления обусловлены несообщающейся гидроцефалией и повышением ВЧД. Однако у детей старше 6 лет медуллобластома нередко локализуется в полушариях мозжечка, в связи с чем появляются мозжечковые расстройства (абазия, астазия, атаксия).

3. Рост и метастазирование. Медуллобластома, развивающаяся из червя мозжечка, часто обтурирует полость четвертого желудочка и инфильтрирует ствол мозга. Опухоль может также распространяться по поверхности мозжечка в виде бляшек. В 25% случаев к моменту выявления обнаруживается инфильтрация мозговых оболочек и метастатическое распространение медуллобластомы по ликворопроводящим путям (в спинной мозг, в основание или полушария мозга).

4. Хирургическое лечение. Вследствие неблагоприятной локализации, инвазивного роста и склонности к метастазированию полностью удалить опухоль обычно невозможно. Тем не менее операцию проводят всем больным для того, чтобы установить точный гистологический диагноз, максимально удалить опухолевую ткань и восстановить проходимость ликворопроводящих путей. Иногда необходимо шунтирование.

5. Лучевая терапия. В отличие от большинства других опухолей мозга медуллобластома очень чувствительна к облучению. Ввиду склонности медуллобластомы к метастазированию по ликворопроводящим путям проводят краниоспинальное облучение. В последнее время применяют максимальные переносимые дозы облучения: 50-60 Гр на область опухоли и 36 Гр на головной и спинной мозг. У детей до 3 лет дозы ниже.

6. Прогноз. При локализованных поражениях 5-летний безрецидивный период после обширной резекции опухоли и краниоспинального облучения наблюдается у 60% больных. Считается, что в большей части таких случаев достигнуто полное излечение. Более 80% больных, длительно живущих после лечения, ведут нормальный образ жизни и не имеют тяжелых неврологических нарушений. Если же имеется опухолевая диссеминация, то 5-летняя выживаемость после краниоспинального облучения составляет менее 40%.

7. Химиотерапия. В связи с быстрым ростом и иными биологическими особенностями медуллобластома чувствительна к химиотерапии. Сочетание облучения с химиотерапией винкристином, ломустином, циклофосфамидом, прокарбазином, хлорметином или цисплатином может существенно улучшить прогноз у больных с диссеминированной формой заболевания. Проводятся кооперированные исследования для выработки показаний и оптимальных схем химиотерапии, в частности у больных с рецидивом опухоли.

8. Нарушения интеллекта после краниоспинального облучения могут быть достаточно выраженными, особенно у детей младшего возраста. Адъювантная химиотерапия позволяет снизить дозу облучения, уменьшая тем самым риск этого осложнения.

В. Эпендимома

1. Общие сведения. Эпендимомы (опухоли из клеток эпендимы) часто встречаются в детском возрасте . Около 70% эпендимом у детей развиваются в четвертом желудочке, 20% - в боковых желудочках и 10% - в области конского хвоста. Средний возраст возникновения опухоли в указанных областях составляет соответственно 2, 6 и 13 лет. У взрослых иногда тоже обнаруживают эпендимомы, обычно в спинном мозге и боковых желудочках. Большая часть эпендимом гистологически являются доброкачественными. Злокачественная эпендимома, или эпендимобластома, встречается редко.

2. Хирургическое лечение. Необходима резекция опухоли в максимально возможном объеме. К сожалению, эпендимомы четвертого желудочка часто прорастают в основание продолговатого мозга, что делает их полное удаление невозможным. Часто уже к моменту диагностики имеется обструкция желудочков и гидроцефалия, требующие шунтирования.

3. Лучевая терапия. Эпендимомы почти во всех случаях рецидивируют после операции, независимо ни от их локализации, ни от объема резекции. Послеоперационная лучевая терапия (45-60 Гр в течение 4-6 недель) существенно увеличивает продолжительность жизни.

4. Прогноз. Через 5-10 лет после обширной резекции и лучевой терапии выживают 70% больных с доброкачественной эпендимомой. Менее благоприятен прогноз после частичной резекции, в этой ситуации 5-летняя выживаемость составляет 30-40%.

5. Метастазирование. Как и медуллобластомы, злокачественные эпендимомы метастазируют по ликворопроводящим путям. Поэтому для уменьшения вероятности диссеминации опухоли по ЦНС и улучшения прогноза применяют краниоспинальное облучение. При гистологически доброкачественных опухолях риск метастазирования невелик, поэтому бывает достаточно облучения опухолевого ложа. Качество жизни после успешного лечения, как правило, удовлетворительное, в связи с чем необходимы ранняя диагностика и активная терапия. Проводятся кооперированные исследования эффективности пред- и послелучевой химиотерапии.

Г. Глиомы ствола мозга

1. Распространенность. Глиомы ствола мозга возникают чаще всего до 10 лет. Они составляют примерно 15% всех опухолей головного мозга у детей.

2. Диагностика. Излюбленное место локализации глиом ствола мозга - варолиев мост. Характерно постепенное нарастание признаков поражения черепных нервов (особенно VI, VII, IX и X), атаксии, гемипареза и головной боли. Диагностировать опухоль часто помогаютКТс высоким разрешением и МРТ.

3. Хирургическое лечение. Поскольку опухоль располагается внутри ствола мозга, она недоступна для хирургического вмешательства, и поэтому биопсию в большинстве случаев не проводят. Диагностика основывается главным образом на клинической картине и данных КТ и МРТ.

4. Лучевая терапия. Облучение ствола мозга (40-60 Гр в течение 4-6 нед) вызывает значительное клиническое улучшение у 70% больных с предполагаемой глиомой ствола мозга. Пятилетний безрецидивный период наблюдается у 25-30% больных. Однако интерпретировать эти результаты трудно, так как в большинстве случаев диагноз не был гистологически подтвержден. Следует учитывать, что естественное течение глиом ствола мозга бывает весьма различным. У большинства больных в течение 18 мес после облучения возникает рецидив.

5. Кортикостероиды в высоких дозах облегчают состояние больных на несколько недель или месяцев, но не предотвращают смерть.

Д. Краниофарингиома

1. Распространенность. Краниофарингиома - опухоль из эпителия гипофизарного кармана Ратке. Она встречается как у детей, так и у взрослых, составляя примерно 3% всех опухолей мозга.

2. Клиническая картина. Клинические проявления краниофарингиомы обусловлены сдавлением зрительного перекреста и зрительных трактов, нарушением функций гипоталамуса и гипофиза и повышением ВЧД. Более чем у 80% детей и 40% взрослых при краниофарингиоме выявляются кальцификаты внутри турецкого седла или над ним.

3. Хирургическое лечение. С биологической и гистологической точки зрения краниофарингиома является доброкачественной опухолью, но ее расположение вблизи жизненно важных нервных и нейроэндокринных центров препятствует ее полному удалению. Иногда опухоль все же удается полностью удалить с помощью операционного микроскопа, но неизбежные осложнения и необходимость постоянной заместительной гормональной терапии делают успех хирургического вмешательства относительным. Даже в случае кажущегося полного удаления у 20-30% больных в течение нескольких лет развивается рецидив. В большинстве же случаев возможна лишь частичная резекция, после которой вероятность рецидива весьма высока.

4. Лучевая терапия. После частичной резекции лучевая терапия может существенно отсрочить, а в некоторых случаях и предотвратить возникновение рецидива. Недавние исследования показали, что безрецидивный период после субтотальной резекции и облучения составляет более 10 лет.

Е. Опухоли области шишковидного тела

1. Клиническая картина. Опухоли области шишковидного тела обычно возникают в юношеском или молодом возрасте . Их клинические проявления обусловлены сдавлением покрышки среднего мозга (синдром Парино) или обструкцией сильвиева водопровода с развитием несообщающейся гидроцефалии. Такие опухоли могут также распространяться вперед, вызывая поражение гипоталамуса, проявляющееся несахарным диабетом и преждевременным половым созреванием, а также зрительных путей.

2. Гистология. В области шишковидного тела могут развиваться несколько видов опухолей, биологически и гистологически отличающихся друг от друга, однако вызывающих сходную клиническую картину.

а. Дисгерминома - самая частая (более 50% случаев) опухоль области шишковидного тела. Она растет из недифференцированных зародышевых клеток шишковидного тела или гипоталамуса.

б. В этой области могут возникать и другие герминогенные опухоли, в том числе тератомы и эмбриональные карциномы. При герминогенных опухолях вСМЖможет повышаться уровень альфа-фетопротеина, а в плазме - бета-субъединицыХГ.

в. Кроме того, встречаются опухоли, развивающиеся из паренхимы шишковидной железы (пинеоцитома и пинеобластома), глиальные опухоли (астроцитома, ганглионеврома) и эпидермоидные кисты.

3. Лечение. При повышении ВЧД, связанном с несообщающейся гидроцефалией, прежде всего проводят шунтирование желудочков. При герминогенных опухолях показана лучевая терапия, поскольку эти опухоли высокочувствительны к облучению. В любом случае показана операция.

4. Метастазирование Злокачественные опухоли области шишковидного тела могут метастазировать по ликворопроводящим путям, поэтому лечение зависит от данных цитологического исследованияСМЖ. При поражении спинного мозга проводят краниоспинальное облучение. При рецидиве опухоли после операции и лучевой терапии проводят химиотерапию, которая может облегчить состояние больного.

Дексаметазон используют при опухоли головного мозга как один из принципов лечения.
Если у пациента имеются признаки повышения ВЧД при КТ, а при выявляется внутричерепное образование с отёком, то, не дожидаясь результатов гистологического исследования, назначают дексаметазон.

Дексаметазон при онкологии головного мозга уменьшает перифокальный отёк, это приводит к частичному снижению очаговых симптомов и снижению ВЧД. У больных с опухолями головного мозга симптомы внутричерепной гипертензии и очаговые расстройства уменьшаются в течение двух суток после терапии дексаметазоном. Спустя пять дней у пациентов наблюдается полное улучшение.

Но его запрещено назначать на длительный срок, так как это может привести к осложнениям: лицевому отёку или проксимальной миопатии. В течение месяца рекомендовано постепенно отменять препарат. Однако, если резко отменить лекарство, может наблюдаться возрастание ВЧД с характерной симптоматикой. В таких случаях необходимо вновь увеличить дозу лекарства.

Реакция на отмену препарата может проявляться разной интенсивностью: у одних людей быстрее, у других медленнее.

Противопоказание препарата: при диабете, тяжёлой форме гипертонии, кровоточной язве пищеварительного тракта.

Другие методы лечения

• Применение осмотических средств. Для экстренного снижения ВЧД назначают маннитол. Введение препарата снижает в мозговой ткани содержание воды.
• . Рекомендована для больных со вторичными опухолями головного мозга.
  К числу пациентов, для которых лучевая терапия может оказать положительный результат, относятся люди с радиочувствительными опухолями и многочисленными очагами вторичной опухоли, и те, у которых заметна положительная динамика от применения дексаметазона.
• Хирургический метод. Данный метод может быть рекомендован молодым пациентам при наличии у них одиночных метастазов и при отсутствии признаков обширного опухолевого процесса.
• . Для проведения этого метода применяют препараты природного происхождения, синтетические и полусинтетические препараты, антибиотики, антиметаболиты. Этот метод заключается в применении по схеме одного или нескольких препаратов.
• Эндоскопическое вмешательство. Рекомендовано при патологических заболеваниях после черепно-мозговых травм. Метод позволяет избежать травмирования нервов и кровеносных сосудов.

Большинство пациентов с глиобластомой подвергаются воздействию дексаметазона, поскольку этот кортикостероид является методом первой линии для контроля отека головного мозга. Многие также принимают дексаметазон во время лучевой терапии, и, возможно, далее, если значительная опухоль остается после операции. Дексаметазон является аналогом собственного кортизола организма, но примерно в 25 раз более сильным. Дексаметазон имеет длинный список неблагоприятных потенциальных побочных эффектов при длительном применении, включая мышечную слабость, потерю костной массы, вызванный стероидами диабет, иммуносупрессию, увеличение веса и психологические эффекты.

Новые данные показывают связь между использованием дексаметазона и сокращением времени жизни при глиобластоме! Это доказательство следует сопоставлять с тем фактом, что неконтролируемый острый церебральный отек может быть фатальным сам по себе и что дексаметазон часто требуется для его контроля.

Тем не менее, всегда следует делать попытку использовать дексаметазон при самой низкой эффективной дозе и уменьшить его использование после достижения контроля над отеком под руководством врача. Однако в РФ, как правило, онколог прописывает дексаметазон пожизненно и в большой дозе!

В ретроспективном исследовании 622 пациентов с глиобластомой , получавших лечение в Центре рака Слоуна Кеттеринга, анализ показал независимую отрицательную связь использования стероидов (дексаметазона) в начале лучевой терапии с выживанием. Пациенты, не принимавшие дексаметазон в начале лучевой терапии, имели среднюю выживаемость 20,6 месяца, тогда как у пациентов, принимавших дексаметазон, длительность выживания составила 12,9 месяцев. Не было никаких существенных различий в отношении возраста, пола, продолжительности симптомов или использования темозоломида между пациентами, которые получали или не получали стероиды в начале терапии. Использование стероидов было значительно более распространено у пациентов с более низким показателем эффективности Карнофского, измененным психическим статусом, измененной неврологической функцией, менее обширной хирургией и более низкой дозировкой излучения. Соответственно, использование стероидов было значительно более распространено в группах с более рекурсивным разделением. Тем не менее, многофакторный регрессионный анализ показал, что общая выживаемость независимо была связана с использованием стероидов в начале лучевой терапии.

Аналогичная отрицательная связь с результатами выживания была обнаружена у пациентов в исследовании фазы-3 темозоломида в 2005 году для когорты из 832 пациентов с глиобластомой , зарегистрированных в немецкой сети Glioma. Выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость были ниже у пациентов, подвергшихся воздействию стероидов.

Также была изучена связь между использованием стероидов и исходом у 573 пациентов из основного исследования EORTC NCIC (Gorlia et al., 2008; Stupp et al., 2014). Стероиды были прогностическим фактором как для безрецидивной выживаемости, так и для общей выживаемости, а более высокие дозы стероидов были отрицательным прогностическим фактором (у пациентов, получавших только лучевую терапию, больше, чем у пациентов, получавших лучевую терапию + темозоломид с последующим темозоломидом).

Авторы обзора делают вывод: "учитывая, что контролируемые клинические испытания для решения стероидного вопроса при глиобластоме вряд ли когда-либо будут выполнены, мы считаем, что наши ретроспективные клинические данные и соответствующие данные с моделей на животных дают самые убедительные доказательства против традиционного, часто некритического использования стероидов у больных с опухолями головного мозга."

Последующие исследования на мышах помогли обосновать эти ретроспективные клинические наблюдения. В генно-инженерной модели мышиной глиобластомы, основанной на PDGFB, только дексаметазон не влиял на выживание, но предварительная обработка дексаметазоном за 3 дня до разовой дозы 10 Гр излучения отрицательно влияла на эффективность излучения. Это отрицательное влияние дексаметазона на эффективность излучения было еще более драматичным при использовании нескольких доз дексаметазона , которые были даны до 5 обработок с помощью излучения 2 Гр, что более близко имитирует стандартную лучевую терапию для пациентов с глиобластомой. Напротив, антитело против VEGF, которое можно было считать суррогатом мыши для Авастина, не влияло на эффективность излучения.

Исследование in vivo показало, что дексаметазон может влиять на излучение , замедляя пролиферацию, приводя к увеличению числа клеток в более радиорезистентной фазе G1 клеточного цикла и меньшем количестве клеток в более радиочувствительной фазе G2 / M. Этот вывод имеет далеко идущие последствия для потенциального вмешательства препаратов с цитостатическими механизмами действия на эффективность лучевой терапии. Авторы заключают, что антитела против VEGF, в первую очередь бевацизумаб (Авастин), могут быть использованы в качестве альтернативного противоотечного препарата во время лучевой терапии вместо стероидов.

Дополнительно, можно отметить, что дексаметазон является индуктором p-гликопротеина (что в способствует "выдавливанию" химиотерапии из клеток опухоли), повышает уровень глюкозы в крови.

Для контроля отека мозга и попытки уменьшения дозы дексаметазона (или полного отказа от него) можно рассмотреть возможность приема и .